急性阑尾炎诊治规范

中医病名：大肠痈 BWV020
西医病名：急性阑尾炎 K35.902

一、概念：
肠痈是肠内发生痈肿的急性腹部疾患。是因饮食不节，湿热内阻致败血浊气壅，遏于阑门而成。文献有“大肠痈”和“小肠痈”之分。认为大肠痈最为多见，指出：小肠下口，即大肠上口，曰“阑门”，屈曲变化之处，最易壅塞，肠痈生此为多。大肠痈相当于现代医学的急性阑尾炎。
二、诊断与鉴别诊断：
（一）中医诊断标准：
1、转移性右下腹痛，可伴恶心、呕吐、便秘或腹泻、发热等。
2、右下腹“天枢穴”附近压痛、拒按或有腹皮挛急、包块等。
3、腰大肌试验、结肠充气试验、直肠指诊等均可有阳性所见。
4、血常规白细胞总数及中性粒细胞增高。
（二）中医鉴别诊断：
石淋：为发作性腰腹绞痛，痛及前阴，可伴面白、恶心、呕吐；往往小便涩痛频急，或有排尿中断。可见肉眼血尿或有砂石排出。小便常规或行泌尿系B超、X光拍片等可作出明确诊断。
（三）西医诊断标准《辽宁省综合医院住院病人疾病诊断标准、疗效评定标准》（1988年）
1、转移性右下腹痛、恶心、呕吐，有程度不同的发热，疲倦、头痛等全身症状。
2、右下腹部麦氏点有固定压痛，炎症加重可出现局限性或弥漫性腹膜炎体征。
3、结肠充气试验，右侧腰大肌试验、右侧闭孔内肌试验，阑尾穴压痛试验阳性，直肠指检右前方触痛。
4、白细胞计数及中性分类增高。
5、手术或病理证实。
具备第1—3项可诊断，兼有第5项可确诊，第4项可辅助诊断。
（四）西医鉴别诊断：
1、胃十二指肠溃疡穿孔 穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹部，容易误认为是急性阑尾炎的转移性腹痛。病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛。体征除右下腹压痛外，上腹仍具疼痛和压痛，腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较明显。胸腹部X线检查如发现膈下有游离气体，则有助于鉴别诊断。
2、右侧输尿管结石 多呈突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放射。右下腹无明显压痛，或仅有沿右侧输尿管径路的轻度深压痛。尿中查到多量红细胞。B超检查或X线摄片在输尿管走行部位可呈现结石阴影。
3、妇产科疾病 在育龄妇女中特别要注意。异位妊娠破裂表现为突然下腹痛，常有急性失血症状和腹腔内出血的体征，有停经史及阴道不规则出血史；检查时宫颈举痛、附件肿块，阴道后穹窿穿刺有血等。卵巢滤泡或黄体囊肿破裂的临床表现与异位妊娠相似，但病情较轻，多发病于排卵期或月经中期以后。急性输卵管炎和急性盆腔炎，下腹痛逐渐发生，可伴有腰痛；腹部压痛点较低，直肠指诊盆腔有对称性压痛；伴发热及白细胞计数升高，常有脓性白带，阴道后穹窿穿刺可获脓液，涂片检查细菌阳性。卵巢囊肿蒂扭转有明显而剧烈腹痛，腹部或盆腔检查中可扪及有压痛肿块。B超检查均有助于诊断。
4、急性肠系膜淋巴结炎 多见于儿童。往往先有上呼吸道感染史，腹部压痛部位偏内侧，范围不太固定且较广，并可随体位变更。
三、中医辨证论治
（一）瘀滞期
1、临床表现：无明显热象或仅有微热，脘腹胀闷、嗳气纳呆，恶心、呕吐。气滞重则腹痛绕脐走窜；血瘀重则痛有定处，痛处拒按。大便正常或秘结，尿清或黄，脉正常或弦紧略数，舌苔薄白。
此期为急性单纯性阑尾炎期。
2、证候分析；由于饮食不节或劳倦过度，或寒湿不适，或情志不遂，致肠道功能失调，传化不利，糟粕积滞，生湿化热，积于阑门而成“大肠痈”。肠道气滞则痛无定处，故初为绕脐痛，伴有腹胀，胃肠传化失职，胃失和降，则食欲不振，恶心、呕吐。进而瘀血与湿热凝结，则痛有定处，局部拒按。病情发展，湿热蕴蓄，则可见便秘、尿黄。弦或略数脉为气滞及早期蕴热之象。
3、治则：行气活血，导滞解毒。
4、方药：阑尾化瘀汤（经验方）
川楝子15 元胡10 丹皮10 桃仁10 木香10 银花20 大黄10（后下）
方解：方中川楝子、元胡、木香、桃仁行气活血化瘀，丹皮、银花凉血活血解毒，大黄通下导滞。
（二）蕴热期
1、临床表现有转移性右下腹痛，腹痛呈持续性或阵发性加剧，可伴有脘腹胀闷、恶心、嗳气、纳呆，大便多秘结。右下腹有压痛或反跳痛，腹肌紧张不明显，有时可扪及局限良好、轻微触痛的半岛形肿块，体温<38摄氏度，白细胞计数正常或稍高，舌质正常，苔薄白或薄腻微黄，脉弦紧或脉弦滑数等。
此期多属急性单纯性阑尾炎、早期轻型化脓性阑尾炎或其它各类阑尾炎及阑尾周围脓肿早期。
2、证候分析：由于饮食不节，寒温不适，情志所伤等因素致气机不调，气血不和，经络阻滞，气滞血瘀，肠道功能失调，传化不利，运化失司，糟粕积滞，生湿化热，积于肠道而成肠痈。气机升降失调，气血瘀滞，腑气不通故腹痛始于上腹部或绕脐周，气不行则血瘀故后转至右下腹，痛有定处，痛处拒按，瘀久化热则轻度发热，尿黄，大便干结。气滞血瘀致脾失健运，胃失和降故恶心，胃纳不香。弦脉主痛，苔白厚腻，脉滑数为气滞血瘀致湿热内生之征。
3、治则：清热解毒，行气祛瘀，通腑泄热
4、方药：○1大黄牡丹汤（《金匮要略》）合红藤煎剂加减（经验方）
川楝15g 木香5g 丹皮15g 桃仁15g 玄胡15g 白花蛇舌草15g 金银花25g 红藤50g 生大黄15g 生甘草5g。
方解：川楝、木香行气；丹皮、桃仁、玄胡祛瘀；白花蛇舌草解毒利湿；金银花、红藤清热解毒，生大黄通腑泄热，生甘草解毒和中。若开始腹痛较轻，身无寒热或微热，大便微溏，小便清长，苔薄白腻或微灰，脉迟紧或濡数，病情发展较缓慢或反复发作的慢性肠痈，此为寒湿挟瘀凝结而成，治宜疏里导滞，理气行瘀方用藿香正气汤合红藤煎剂加减。
○2大黄败酱汤（本科协定方）
双花30 公英50 大黄15（后下） 川楝子15 赤芍15 丹皮15 柴胡10 冬瓜仁30 桃仁15 败酱30 半夏10 生甘草15
方解：双花、公英、败酱、冬瓜仁清热解毒；赤芍、丹皮、桃仁活血通络，辅以消痈；柴胡、半夏、生甘草调和脾胃；大黄通里攻下。
（三）湿热期
1、临床表现有右下腹痛及腹部右下象限压痛加剧，并出现肌紧张、反跳痛（腹膜刺激征明显），或出现半岛形局限性肿块，不超出腹部右下象限，无扩散趋势。
2、分析：本期辨证应注意辨别湿重还是热重。湿重于热则微热，腹胀痛不剧，口渴不欲饮，大便溏而不爽，小便短少，舌质淡红，苔薄黄腻，脉弦滑略数；热重于湿，则体湿在38摄氏度以上，腹剧痛，拒按明显，口干欲饮，大便秘结，小便短赤，舌红，苔黄腻，脉弦滑数，白细胞计数明显升高。瘀久化热，热胜肉腐成脓，故见腹痛加剧，右下腹明显压痛。腹皮挛急。此期多属急性化脓性阑尾炎，急性阑尾炎并发局限性腹膜炎及阑尾周围脓肿。
3、治则：通腑泄热 解毒透脓
4、方药：大黄牡丹汤加减
川楝15g 丹皮15g 桃仁15g 冬瓜仁15g 生苡仁30g 金银花25g 蒲公英20g 红藤50g 皂角刺10g 生大黄15g。
方解：川楝行气；丹皮、桃仁祛瘀冬瓜仁、生苡仁清热利湿排脓散结；金银花、蒲公英、红藤、皂角刺热解毒透脓，生大黄通腑泄热。
（四）毒热期
本期因炎症进一步发展而热极化火，热腐成脓内溃，故为热毒炽盛阶段，易出现变证。
1、临床表现为腹痛剧烈，腹膜刺激征遍及全腹，有弥漫性触痛、反跳痛、腹肌紧张。热毒伤阴者，有高热或恶寒发热，持续不退，烦渴，面目红赤，唇干口臭，呕吐不食，两眼凹陷，大便多秘结或似痢不爽，小便短赤或频数似淋，舌质绛而干，苔黄厚干燥或黄厚腻，脉弦滑数或洪大而数，体湿多在39摄氏度左右，白细胞计数15×109/L左右。热毒伤阴损阳者，发热不高或可无热，但精神萎糜，肢冷自汗，气促，脉沉细而速，舌质淡干，苔多薄白等热深厥深的感染性休克症状。
此期多属急性阑尾炎并发局限性或弥漫性腹膜炎，已形成的阑尾周围脓肿有扩散趋势，或由腹膜炎引起肠麻痹、盆腔脓肿、感染性休克等并发症。
2、证候分析：各种原因致气滞血瘀，瘀久化热，热久肉腐成脓，毒热炽盛化火，而成毒热型肠痈。里热内盛，阳明腑实，腐脓广播则腹痛由右下腹扩展到全腹，全腹压痛，反跳痛，气机迷乱，腑气不通则腹胀，甚则腹部膨胀，转侧闻水声，恶心呕吐，肠中湿热互结，传化失常则大便次数增多，似痢不爽，小便频数似淋，热迫津外泄时，则汗出，热盛伤阴，耗津，则二目下陷，口干而臭，苔黄糙，脉细数为毒热炽盛，耗气伤阴之象。
3、此期为西医抢救治疗以手术适应症。
（五）正虚邪留期：
1、腹部炎症得以控制，右下腹隐痛，或伴腹胀，神疲乏力，纳呆，口渴，低热。腹部包块局限或明显缩小。舌淡或紫暗，苔略腻，脉沉细。
2、分析：毒热灼耗气血，正气已衰，而余毒未尽，证见气阴两虚，瘀血停滞，余毒不尽之诸证。
3、治则：化瘀散结，扶正解毒
4、方药：丹皮甲珠汤（本科协定方）
双花30 薏米30 桃仁10 川楝子15 元胡10 当归15 丹皮15 酒军15 甲珠10 半夏10 黄芪30 玄参15 甘草10
方解：双花、薏米、桃仁、川楝子、元胡、丹皮、甲珠、酒军解毒通络，化瘀散结；黄芪、当归、玄参、半夏、甘草补气养血，调合脾胃。
四、其他常规治疗
西医治疗
（一）治则:
1、保守治疗：调整饮食，适当休息，抗炎、解痉、止痛、对症治疗。
2、手术治疗：一般情况下，在诊断明确急者72小时以内应行手术治疗。
（二）治疗：
1、调整饮食，适当休息如有腹膜炎患者应采用半卧位，使渗出液积聚在盆腔中，以免感染扩散。
2、注射抗菌药物以控制感染，一般可给予氨苄青霉素及甲硝唑静点，伴腹膜炎者应予三代头孢类抗菌素并甲硝唑静点。
3、患者情绪不安或痛，较甚，酌量给予654—2或杜冷丁肌注，但要严密观察病情变化。
4、给予静脉注射液，液体以维持水和电解质平衡，一般保证每日尿量在1000ml左右为度。
5、在护理上要详细记录病人的脉搏，体温，出入水量，白细胞计数，要掌握病情变化，及时修正治疗方案。
6、诊断明确，无手术禁忌证，发病72小时以内，应尽量采取手术治疗为主。一般均应作阑尾切除术。
不同临床类型急性阑尾炎的手术方法选择亦不相同。
（1）急性单纯性阑尾炎 行阑尾切除术，切口一期缝合。有条件的单位，也可采用经腹腔镜阑尾切除术。
（2）急性化脓性或坏疽性阑尾炎 行阑尾切除术。腹腔如有脓液，应仔细清除，用湿纱布蘸净脓汁后关腹。注意保护切口，一期缝合。必要时可切口置乳胶片引流。
（3）穿孔性阑尾炎 宜采用右下腹经腹直肌切口，利于术中探查和确诊，切除阑尾，清除腹腔脓液或冲洗腹腔，根据情况放置腹腔引流。切口注意保护，冲洗切口，一期缝合。术后注意观察切口，有感染时及时引流。
五、转归预后
肠痈病人一般早期积极治疗，均可治愈。但如已进入毒热期，部分病人正虚不支，邪毒内陷，造成脱症、心衰、肺衰、肾衰、神昏等危象，预后不良。该病如日后调摄不当，复发率较高。
六、预防调摄
1、避免饮食不节和食后剧烈运动，养成规律的排便习惯，及时治疗上呼吸道感染，驱除肠道寄生虫，对预防急性阑尾炎可能有一定的作用。
2、根据病情轻重给予半流食、流食或禁食。
3、腹膜炎者应采取半卧位，并不应过早下床活动。
七、疗效判定标准
1、痊愈：症状、体征消失，体温、白细胞计数均恢复正常。
2、显效：症状消失，体温、白细胞计数均恢复正常，仅右下腹有极轻微深触痛。
3、有效：症状消失，体温、白细胞计数均恢复正常，仅右下腹有轻度深触痛及索条状物。
4、无效：未达到有效标准。

※参考书目：
1、《中医病证诊断疗效标准》（中华人民共和国中医药行业标准）
2、《大连市医院住院病人疾病诊断、疗法评定标准》
3、《中医外科学》（全国高等中医院校函授教材【1997】）
4、《中药新药临床研究指导原则（试行）》郑筱萸 主编
5、《外科学》（全国高等医学院校教材 第五版）