病例不到一年2次晕厥！诊断结果出人意料，这种病也能引起晕厥？

晕厥是临床上的常见症状，晕厥的病因很多，机制较为复杂，常见的原因有血管迷走性、心源性、情境性、体位性低血压、脑源性、颈动脉窦受压、低血糖、急性失血等。

今天为大家介绍一位因晕厥多次住院的患者，最终被确诊为神经元核内包涵体病（neuronal intranuclear inclusion disease，NIID）的病例。笔者想借此和大家一起学习一下这个神经内科的罕见病，增加读者对该病的认识。

第一次住院

67岁女性，既往高血压、右侧额颞部脑膜瘤病史，右眼占位曾行“右眼眶内肿物摘除+眶隔修补+外侧开眶术”。2021.10.16因头晕、恶心呕吐、纳差，在附近诊所治疗（输注红花、生脉注射液，口服眩晕停、利血平片），效果一般；10.19以“发作性晕厥2小时”为代主诉入院，当天23:00患者如厕时突然出现一过性意识丧失，家人听见响声时前去查看，发现其躺在地上，呼之不应，全身出汗，伴小便失禁，无恶心呕吐，无双眼上翻、牙关紧闭及肢体抽搐，持续约十余分钟后上述症状逐渐缓解，患者醒后自觉全身乏力，伴头晕头痛等不适。来院后急诊完善头颅CT，排除脑出血，以“晕厥原因待查”收入我科。

查体：体温 36.5 ℃，脉搏 60 次/分，呼吸 19 次/分，血压 118/78 mmHg。意识清醒，精神欠佳，语言流利，双侧瞳孔等大等圆，直径1.0mm，直接、间接对光反射不灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧上肢肌力Ⅴ级，双侧下肢肌力Ⅲ级，肌张力正常，右侧巴氏征阳性。

实验室检查：血常规、电解质、肝功、肾功、心肌酶、血脂、血凝、CTNT、传染病四项及梅毒滴度均无异常。

肌电图示：神经及神经根性受损。

MMSE量表18分（学历：文盲，正常为不低于17分）。

头部MR（2021-10-20 如下）：1、桥脑梗塞。2、双侧大脑多发梗塞，胼胝体膝部及压部亚急性梗塞。3、双侧侧脑室旁脑白质对称性改变，考虑代谢性、中毒、肾病、结缔组织病等类疾病可能，请结合临床。4、原CT所示右侧额部病灶，本次显示欠清，请结合临床，建议必要时MR增强检查。5、脑萎缩。6、脑动脉硬化并多动脉狭窄。7、右侧筛窦炎。右侧乳突炎（图1）。

图1：DWI示皮髓质交界处高信号，FLAIR示双侧侧脑室附近白质高信号（图源 作者提供）

晕厥病因到底是谁？

患者2019年外院头部核磁已显示皮髓质交界弥散像高信号（原片已丢失），结合患者的症状，发作性脑病：突发意识障碍、精神症状（中枢神经受损），晕厥、瞳孔缩小、尿失禁、便秘等（自主神经功能受损），还有肌电图异常表现（周围神经系统受损），且第一次住院核磁显示DWI示皮髓质交界处高信号，FLAIR示双侧侧脑室附近白质高信号，并且上述异常信号影不以时间进展而消失，难道是神经元核内包涵体病（NIID）？

NIID是一种罕见的缓慢进展性神经系统变性疾病，其特征为在中枢和周围神经系统以及其他器官组织中出现嗜酸性的核内包涵体。临床表现复杂多样，可出现皮层、锥体束、锥体外系、小脑、周围神经以及自主神经等受损表现，因此被认为是一种异质性疾病。考虑是NIID后，建议患者做病理活检以便明确诊断，患者家属拒绝，故给予对症治疗后患者出院。

没想到，又晕了......

患者于2022-06-27再次以“晕厥1天余，胡言乱语6小时”为代主诉入院，2022.06.27 8:00左右患者无明显诱因突然出现一过性意识丧失，家人发现时见其趴在地上，呼之不应，全身大汗，伴小便失禁，无其他伴随症状，持续约十余分钟后上述症状逐渐缓解，患者醒后自觉全身乏力，不能回忆当时情况。当时未就诊，6小时前家人发觉其胡言乱语，急拨120，急诊入院后完善头部CT后，以“头晕待查”收入我科。

查体：体温36.5 ℃，脉搏68次/分，呼吸20次/分，血压132/79mmHg。意识清醒，精神欠佳，语言基本流利，双侧瞳孔不对称，左侧1mm，右侧3.5mm，右侧瞳孔形状不规则，直接、间接对光反射不灵敏。双侧鼻唇沟对称，伸舌居中，双侧上肢肌力Ⅴ级，左下肢肌力Ⅲ-级（左膝关节骨折手术史），右下肢肌力IV级，左膝关节肿胀变形，左下肢肌张力增高，余肢体肌张力正常。双侧指鼻试验稳准，快复轮替试验正常，双侧跟膝胫试验不能完成，Romberg征不能完成。双侧病理征阴性。

头部CT（2022-6-27）：1、头颅CT平扫未见明显骨折及颅内出血，请结合临床，建议复查。2、桥脑梗塞，双侧大脑多发脑梗塞。3、右侧额部钙化灶，考虑脑膜瘤可能，建议MR平扫+增强检查。4、脑白质脱髓鞘改变。5、脑萎缩。6、副鼻窦炎。7、右侧眼眶外侧壁内固定术后改变，请结合临床。

头部核磁示（2022-06-28 如下）：1、脑部改变，考虑神经元核內包涵体病可能大，请结合临床及其它相关检查。2、桥脑梗塞。3、双侧大脑多发梗塞。4、脑白质变性。5、脑萎缩（图2）。

图2：DWI示两侧额顶枕叶白质区、胼胝体压部为高信号，FLAIR示双侧脑室前后角附近白质内高信号影

（图源 作者提供）

看来NIID诊断没跑了......目前NIID尚无特异性治疗手段，还未发现能够使包涵体消失或神经功能恢复的方法，对症处理可能延缓某些症状（如癫痫发作、痴呆、帕金森综合征）的发展，但均不能阻断本病的进程。

知识拓展

一、NIID分类及临床表现

1.根据是否存在家族聚集现象将其分为散发型与家族型，散发型以痴呆起病多见，家族型与散发型症状相似，只是比例不同。

根据发病年龄可分为婴幼儿型、青少年型和成人型，我国以成人型为主。儿童及青少年患者常以共济失调或精神行为异常为首发表现，成人30岁左右发病者以肢体无力为主要表现，55岁左右发病者以认知障碍为主要表现。

1.成人型NIID根据临床表现不同将其分为痴呆型和肢体无力型，其主要症状包括：

2.中枢神经系统受累，如痴呆、发作性脑病（突发意识障碍、意识淡漠、谵妄、精神症状、虚弱等）、偏头痛发作、小脑性共济失调、亚急性脑炎表现、强直、肢体震颤、癫痫发作、卒中样发作、视力减退等，其中发作性脑病具有很强的诊断提示价值。

3.周围神经受累，如感觉障碍、远端肌力下降等。

4.自主神经受累，如双侧瞳孔缩小、胃肠道功能紊乱、大小便功能障碍、体位性低血压、晕厥、性功能障碍等，部分患者自主神经功能障碍症状显著，可以早于其他症状多年出现，特别是双侧瞳孔缩小具有一定的临床诊断价值。

二、诊断

目前，NIID的诊断依赖头颅MRI的影像学诊断、病理诊断和基因检测。

1.影像学诊断：

（1）皮髓质交界区弥散加权成像（diffusion-weighted imagingl,DWI）高信号：皮髓质交界区的DWI高信号是NIID的特征性影像表现，显示皮髓质交界区带状/曲线样高信号。病灶不以时间进展而消失，随病情发展自额顶颞叶向下蔓延，但不累及脑深部，形成皮质下“鸡冠花样”或“绸带征”的DWI高信号，有些也称为“火焰征”；只要具有这种影像就可以疑诊NIID，不用复杂的定位，不用费神的推理，并能作为皮肤活检的先决条件。

（2）脑白质病变：T2和FLAIR序列上可见双侧弥漫性对称性脑白质高信号，放射冠和半卵圆中心部位的白质病灶显著累及，自皮髓质交界至脑回深部，双侧融合且对侧，额叶最显著，自上向下发展。外囊亦可见高信号。

（3）小脑中脚及蚓部的FLAIR高信号也可提示NIID的诊断。

图源^[1]

（4）脑皮层肿胀、增强强化及脑萎缩也是部分NIID患者的影像表现，部分患者在病程的某些阶段出现沿皮质分布的DWI和FLAIR高信号，常伴随沿皮质表面的线样强化，这些病灶通常分布在后部皮质，且多在临床急性发作期出现。

该患者的临床症状以及头颅核磁表现，“完美”的与上述诊断切合。

2.病理诊断：病理特征仍是金标准，既往只能通过尸检明确诊断，近年来年通过皮肤活检发现嗜酸性包涵体不仅出现在神经元内，也可出现在胶质细胞、成纤维细胞、汗腺细胞和脂肪细胞核内，从而使该病的生前诊断率明显提高。因家属暂不考虑，建议定期复查头部MRI。

3.基因检测：NOTCH2NLC 基因 5’非翻译区( UTＲ) GGC 重复扩增突变被确定为 NIID 的致病基因。正常成年人NOTCH2NLC基因GGC重复次数不超过40次，重复次数超过 60 次具有致病性。临床表型与NIID患者GGC重复次数也有一定相关性。