病例怀疑结核耐药性？12岁女童经历抗结核治疗后再次发热呼吸急促，这是怎么回事？

一、引言

前上纵隔肿块多为胸腺来源，胸腺组织到青春期以后逐渐萎缩，到成年期时已大多被脂肪组织所取代，这也是成年人胸腺疾病发病较为罕见的主要原因。在胸腺肿物中胸腺瘤和生殖细胞肿瘤最为多见，而胸腺结核则鲜有报道[1]。胸腺结核是肺外结核的一种，发病率低，可能与免疫缺陷相关的机会性感染有关，易误诊为胸腺瘤。

二、病例

患者，女性，12岁，右侧颈部肿胀1个月，伴咳嗽，体重减轻，嗜睡。查体可及颈部淋巴结肿大，大小约4 cm×3 cm×1 cm，质地粗糙。胸部X线检查未见异常，痰涂片抗酸杆菌染色阴性。外周血涂片显示为小细胞低色素性贫血。

血清学检查和生化检查均正常。超声检查可见回声不均匀的肿大淋巴结位于右锁骨上区（35 mm×24 mm）。针吸活检可见聚集成簇或散在分布的上皮样细胞被成熟的淋巴细胞和中性粒细胞围绕，背景中有干酪样颗粒物。诊断为淋巴结结核，并接受抗结核治疗。

接受5个月的治疗后，患者出现呼吸急促和发热，无寒战，颈部肿胀减轻。呼吸系统体格检查发现右侧肩胛上区语音共振增强，右锁骨下可闻及喘鸣音和爆裂音。胸部X线片发现前纵隔一肿块，双肺未见异常。喘鸣音和爆裂音是由于纵隔肿块压迫气管引起。肺部CT增强扫描发现右上叶局限性肺不张伴纤维化改变，多个纵隔淋巴结边缘有强化（图2−21−1）。纵隔肿块进行超声引导下针吸活检术，显示为干酪样改变的上皮样肉芽肿，考虑为结核。基于临床和影像学的评估，患者较大可能患有耐药性结核。

行开胸手术，术中明确肿块为胸腺并完整切除。肉眼观胸腺右叶和胸腺的囊性左叶分别为6.5 cm×6.5 cm×3 cm、9 cm×3.5 cm×1.5 cm大小。两叶切面均为灰白色干酪样，伴出血，边缘有纤维囊（图2−21−2）。左叶囊内充满了白色干酪样颗粒物。

显微镜下胸腺组织内布满了大量交汇的干酪样或非干酪样变的上皮样肉芽肿，并散在分布着朗汉斯巨细胞（图2−21−3）。内有点状营养不良性钙化，反应性淋巴组织围绕的出血灶，胸腺实质及赫氏（Hassalls）小体。齐−内（Ziehl Neelsen）染色可见抗酸杆菌[2]。

三、讨论

（一）流行病学与病因分析

胸腺结核病例数少[2]，目前国内外文献对于术前诊治流程及术后治疗方案、时间均无明确的统一标准[3]。婴儿或儿童所患胸腺结核多为原发性结核，在成人患者中则多为原发性局限性纵隔结核感染后的残余病灶[4]。胸腺结核感染的途径可能有两种：①结核分枝杆菌通过周围病灶及淋巴系统蔓延至纵隔淋巴结及胸腺；②结核分枝杆菌直接通过血行播散至胸腺[5]。

（二）临床表现与诊断

胸腺结核的临床表现有胸骨后疼痛、咳嗽，进展期病例可由于纵隔病灶对气管支气管树的侵犯、压迫，出现呼吸窘迫[1]。胸腺结核患者也可仅出现一些非特异性的临床表现，包括发热、乏力、食欲减低和体重减轻。部分病例可无任何临床症状。

前纵隔实性或囊性肿块需要鉴别的有胸腺瘤、良恶性生殖细胞肿瘤及淋巴瘤。胸腺结核的诊断可结合病史、临床表现、结核菌素试验、结核感染特异性T细胞检测（T−SPOT）、胸部X线、CT扫描、穿刺或纵隔镜活检。与胸部X线相比，胸部CT更为可靠。确诊需要组织学检查。针吸穿刺活检在评估胸腺肿块中的价值仍有争议[6]，必要时需行前纵隔切开术、胸腔镜手术或正中胸骨切开术进行取材活检。活检显示胸腺组织中有干酪样结核性肉芽肿和朗汉斯巨细胞。Ziehl Neelsen染色、组织培养和聚合酶链式反应可协助诊断结核感染。 

（三）总结

结核感染的临床表现不一，有时症状不典型。根据病史，体格检查和实验室检查及影像学检查，可协助全面评估结核感染的可能性。在鉴别了其他纵隔肿块疾病后，需考虑到结核感染。胸腺结核在接受治疗后预后良好。

参考文献

[1] Prabhu A D，Ismail E T，Rajendran S，et al. Tuberculosis of thymus--a case report[ J]. Heart Lung Circ，2008，17(4)：345-346.

[2] Pillai K R，Prakash M，Pai M R. Clinicopathological Characteristics of Thymic TuberculosisA Rare Entity[ J]. J Clin Diagn Res，2016，10(9)：ED13-ED15.

[3] Jacques K，James L C，Malek G M，et al. Tuberculosis of the Thymus：A Case Report and Review of the Literature[ J]. Current Respiratory Medicine Reviews，2005，1：123-126.

[4] Ruangnapa K，Anuntaseree W，Suntornlohanakul S. Tuberculosis of the thymus in a 6-monthold infant with literature review[ J]. Pediatr Infect Dis J，2014，33(2)：210-212.

[5] 刘大伟，朱建坤，金锋，等. 胸腺结核二例并文献复习[ J]. 中国防痨杂志，2019，3：348- 352.

[6] Ganesan S，Ganesan K. Multilocular thymic tuberculosis：case report[ J]. Br J Radiol，2008， 81(964)：e127-e129.

（秦琳琳）

内容来源： 《胸外科疑难少见病例临床实践》一书

该书系统地整理了同济大学附属上海市肺科医院胸外科过往疑难少见病例的成功经验，并广邀来自多家知名医学中心的50余位专家共同参与编撰工作，收集近20年数百例胸外科疑难少见病的病例报道，并进行归纳和总结。

内容涵盖气管、肺、纵隔、食管、膈肌、胸膜、胸壁以及并发症等多个方面，借助影像资料、手术照片等形式，对疑难少见疾病的治疗要点进行深入浅出的解释，力争打造一本能够在诊疗方法上供更多临床医生参考和借鉴的“工具书”。

四、本期话题

1、胸腺结核的临床表现通常是什么？除了胸骨后疼痛、咳嗽和呼吸窘迫之外，还有哪些常见的临床症状和体征？

2、在鉴别诊断中，胸腺结核应与哪些疾病进行区分？胸腺瘤、良恶性生殖细胞肿瘤和淋巴瘤在临床表现和诊断方法上有何区别？

3、胸腺结核的诊断方法有哪些，它们的优缺点是什么？结核菌素试验、结核感染特异性T细胞检测、胸部X线和CT扫描、穿刺或纵隔镜活检等方法在胸腺结核的诊断中的作用如何？是否有其他新的诊断技术或标志物可用于支持胸腺结核的诊断？