82岁,甲流诱发AECOPD,48h内两素一韦齐上,效果不错

患者性别:女
患者年龄:82岁
主诉:反复咳、痰、喘20余年,再发加重1天。
简要病史:患者20余年前开始出现反复咳、痰喘,曾住院确诊“慢性阻塞性肺疾病”。2023年10月至今反复发作5次,均在我院门诊输液治疗好转。2024.2.4无明显诱因出现全身酸痛,伴咳嗽,咯白黏痰,痰黏难咯,喘息、气促,稍动则加重,否认发热、畏寒、寒战等不适。
体格检查:体温36.2℃,脉搏75次/分,呼吸23次/分,指脉氧88%,意识清晰,精神尚可。咽充血,双肺呼吸音稍粗,右下肺闻及少许湿啰音,未闻及哮鸣音。心律齐。双下肢不肿。
辅助检查:血常规:7.34 x 10^9/L,N% 70.3%,L% 22.1%,CRP 18.34mg/L。甲流抗原阳性。

临床诊断:1.流行性感冒(甲流);2.AECOPD
治疗经过:
2.3:
①奥司他韦胶囊 75mg po bid;
②头孢曲松 2.0g ivgtt qd;
③地塞米松磷酸钠 5mg ivgtt st;
④吸入用布地奈德混悬液 1mg 雾化吸入;
⑤盐酸氨溴索30mg po tid;
⑥吸氧;
2.4
复诊,喘息、气促减轻,痰液较前易咯出。指脉氧91%,余查体同前。
治疗同前。
2.5
复诊,咳嗽、咯痰减轻,惊喜下无明显喘息、气促,能耐受轻度活动。查体:体温36.7℃,脉搏77次/分,呼吸18次/分,指脉氧94%。咽、扁桃体无红肿。双肺呼吸音稍粗,右下肺湿啰音减少,未闻及哮鸣音。心律齐。双下肢不肿。
①调整地塞米松磷酸钠为3mg ivgtt;
②余治疗同前;
③头孢克肟100mg po bid(明起);
④布地奈德福莫特罗 1喷 吸入 bid;
⑤多索茶碱 0.2g po bid。
讨论:83岁,甲流诱发AECOPD,48h内两素一韦齐上,效果不错。
一、流感与AECOPD相互作用。
AECOPD,即慢性阻塞性肺疾病急性加重期,表现为COPD患者呼吸困难、咳嗽和咳痰等症状的加重。这些症状恶化通常在14天内发生,并可能伴有呼吸急促或心动过速等体征。
流行性感冒,亦称为流感,是由流感病毒感染所引发的一种高度传染性的急性呼吸道疾病。
呼吸道病毒感染,特别是流感,是AECOPD的主要诱因。研究显示,近50%的AECOPD患者同时伴有上呼吸道病毒感染。对于患有COPD等慢性基础疾病的患者,感染流感病毒后病情往往更为严重,其死亡风险较健康人群高出11.3倍。
对于老年COPD患者而言,感染流感病毒后的重症风险尤为突出,因此应尽早进行抗流感病毒治疗。在发病后的48小时内开始抗病毒治疗,有助于减少并发症、降低病死率并缩短住院时间。即使发病时间超过48小时的重症患者,仍然可以从抗病毒治疗中获益。
二、AECOPD使用全身激素的利与弊?
1.AECOPD患者全身使用糖皮质激素可缩短恢复时间并改善肺功能(FEV1)。
2.AECOPD患者短时间的皮质类固醇注射也会增加肺炎、败血症和死亡的风险,且使用时间越长风险就越高。
3.全身激素推荐方案:40毫克泼尼松当量,qd,持续5天。换算成地米也就是6mg,qd,持续5天。

4.替代方案:雾化吸入布地奈德。
三、AECOPD患者抗生素选择。
国内大型多中心研究发现,884例AECOPD患者中,37.4%的痰液培养出细菌,且以革兰阴性菌为主,最常见的是铜绿假单胞菌和肺炎克雷伯菌。慢性支气管炎,尤其是铜绿假单胞菌感染,与FEV1加速下降有关。下面是自己做的思维图。

AECOPD患者的细菌感染率高,常见细菌为铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌等。
若出现咯绿色脓痰,则考虑铜绿假单胞菌感染,通常经验性抗感染治疗需要覆盖铜绿假单胞菌,推荐药物:β内酰胺类(哌拉西林/他唑巴坦、头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶),喹诺酮类(左氧氟沙星、环丙沙星、莫西沙星),氨基糖甙类(依替米星、阿米卡星、妥布霉素)。
若出现砖红色痰,则考虑肺炎克雷伯菌感染可能性较大,推荐药物:β内酰胺类(头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、氨苄西林/舒巴坦),喹诺酮类(环丙沙星)等
若考虑流感嗜血杆菌感染,推荐药物:β内酰胺类(阿莫西林克拉维酸钾、头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦)、大环内酯类(阿奇霉素)等。
若考虑阳性菌(肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌)感染,推荐阿莫西林克拉维酸钾、莫西沙星等。
最后编辑于 2024-03-12 · 浏览 4079