病例分享

一、病例特点

1、病人基本情况：患者中年，48岁，已婚，于2024年3月4日入院。

2、现病史：

3天前患者从东莞回家后家人发现其兴奋、话语增多，吃饭时有手抖表现，手机打字的时候数字按不准，并发现其容易忘记东西，反应迟钝，买东西时要提醒后才知道付钱；昨天购物时候显得很着急让家人带其去qzs人民医院就诊，给予查血常规、急诊生化、凝血功能、头颅CT见明显异常，头颅磁共振提示：双侧额叶少量缺血性脱髓鞘改变，未给予治疗。从医院回家之后表现很正常，但家人发现仍有手抖表现；今患者病情加重，莫名大喊大叫，行为紊乱，无故反复去垃圾桶里面翻东西，说要去将里面的脏东西拉出来将他捏死；称别人是间谍；有时自言自语；有时忘记关家里的灯何卫生间的门；行为反常，在雨天的地上，趴在地上跪拜表现，并不让家人靠近；影响其正常工作及生活，家人今带其至我院急诊就诊，急诊拟“兴奋状态”收住入院。

患者自本次发病以来，无发热、头痛、咳嗽等，精神可，胃纳可，睡眠差，大便如常，小便如常，体力无明显下降，体重未见明显下降。

既往有痛风病史7年，表现为脚踝关节疼痛，近三天曾一直服用双氯酚酸钠肠溶片（一瓶100片剩下92片，具体服用量不详）、双氯酚酸钠缓释片（从朋友处私自购买，共三瓶余元）。

3、既往史：否认其他躯体疾病史。

4、个人史、家族史：出生于sx，生长于zj。幼时生长发育良好，足浴店老板，性格外向，脾气温和，否认吸烟史，否认饮酒史，否认药物嗜好。否认疫水疫区接触史，无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，无冶游史。无宗教信仰。家族史无殊。

5、体格检查：神清，双侧瞳孔等大等圆，边缘规则，大小约3.0mm，对光反射灵敏，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音，心律齐，未闻及病理性杂音，腹平软，无压痛，无震颤，神经系统未引出阳性体征。

6、入院精神检查：意识清，定向准，接触欠合作，交谈中数问能答，对答欠切题，具体思维暴露不明显，但接触中眼神接触灵活，对周围事物较关心，记忆智力欠配合，情绪欠稳定，有大喊大叫表现，情感反应欠协调，偶有欣快表现，行为异常，警惕性强，自知力无。引出听幻觉？及视幻觉（跪在地上），引出夸大妄想及被害妄想（自己是伏羲儿子，有人多在垃圾桶里面要害她）。（2023-03-08可见欣快表现（对答中无法发笑），思维逻辑不连贯）

7、辅助检查：2024.3.3,qzs人民医院就诊，查血常规、急诊生化、凝血功能、头颅CT未见异常。

二、诊断：谵妄？原因待查。

治疗：给予速尿10mg静脉推注及补液1500ml/日促进代谢，给予奥氮平5mg晚改善精神病性症状。并需要约束保护。

入院后辅助检查： 2024-03-04 心电图 心电频谱图 窦性心动过速。脑电图：未见异常；心理测验报告：待补充。 生化全套:肌酐 207.0umol/L,尿酸 1106umol/L,β2-微球蛋白 3.13mg/L。血常规(五分类):白细胞计数 31.2*109/L。膀胱残余尿测定彩超、凝血功能全套、人免疫缺陷病毒抗体测定(Anti-HIV)、生殖激素常规检查+甲状腺功能7项：孕酮5.98ng/ml升高，睾酮1.26ng/ml明显低于正常，泌乳素30.50ng/ml，促甲状腺素8.30miu/L,肿瘤标志物全套、乙肝三系五项、糖化血红蛋白测定、肝炎全套：未见明显异常。

2023-03-05辅助检查及表现：

2024-03-05 梅毒检测:梅毒特异性抗体 阳性,梅毒非特异性抗体 1:128阳性。脑脊液生化(自检):蛋白定量(M-TP) 911mg/L。脑脊液常规:颜色 无色,浊度 清晰,潘氏试验 ++,有核细胞 176*106/L,多核细胞 1%,单核细胞 99%，梅毒阳性：1：4.2024-03-05复查血常规(五分类):白细胞计数 17.1*109/L。肝功能全套+肾功能4项检查:肌酐 160.4umol/L,尿酸 1014umol/L。

查房表现：继续给予补液2000ml/日、奥氮平5mg/日治疗。患者现表现安静，能配合治疗，晨起饮食尚可，小便无殊，大便正常，现无不适感；意识清，定向准，能正确回答医师问题，但对昨天入院时间不能正确回答，且对院外就诊情况，患者需提示才能回答；承认昨天行为异常表现，诉自己是因为听到有人说自己是伏羲后代，本事很大，自己在和蚩尤打仗；自己翻找垃圾桶也是耳边听到有人说要害自己，那个人就是在垃圾桶里面，自己去翻找；自己跪拜也是因为自己看到一些近现代的人物在跪拜。现询问患者院外服药情况，患者承认自己是因为痛风在吃双氯芬酸钠肠溶片治疗，前两天就感觉有些兴奋，比平时高兴了50%左右，然后一直在持续服用至2023-03-04。

2023-03-06辅助检查及表现：

肝功能全套+肾功能4项检查:肌酐 118.4umol/L,尿酸 692umol/L。

患者表现意识清楚，安静，合作，问答切题，未引出幻觉、妄想，对部分事件回忆不全，情绪稳定，自知力部分存在。

三、诊断依据：根据ICD-10诊断要点：（1）病程标准：患者急性病程3天。

（2）症状学标准：定向准（来自于病历资料），情感反应欠协调，偶有欣快表现，梅毒检测:梅毒特异性抗体 阳性,梅毒非特异性抗体 1:128阳性。脑脊液生化(自检):蛋白定量(M-TP) 911mg/L。脑脊液常规:颜色 无色,浊度 清晰,潘氏试验 ++,有核细胞 176*106/L,多核细胞 1%,单核细胞 99%，梅毒阳性：1：4.

（3）严重程度标准：日常生活能力自理下降，个人卫生欠佳，社会功能严重缺失；

（4）排除标准：

1、患者目前虽然伴有听、幻视、被害及夸大妄想，但患者妄想与其文化水平相称（会看网络小说），且发病时间较短，但因其存有明显的实验室检查阳性结果，不符合精神分裂症持续数周或数月的病程标准。故可排除“精神分裂症及分裂型障碍”

2、患者目前无明显的精神活性物质或非成瘾物质使用或滥用史，无戒断反应出现，虽有手抖，但患者手抖时仍服用“双氯芬酸钠缓释片及肠溶片”，不符合戒断反应，故可排除“使用精神活性物质所致的精神和行为障碍”；

二、鉴别诊断：

1、药物所致精神障碍：患者目前所服用的双氯芬酸钠肠溶片及缓释片及说明书上均未提及存有明显的神经精神系统副反应，而主要是消化系统的副反应。且患者停用双氯芬酸钠制品后未见明显震颤、恶心呕吐亦或是渴求表现，且查阅文献，仅可见一例神经系统的药物副反应，不符合日常诊疗过程中先多数再少数最后罕见病的常规诊疗思路。且患者目前实验室检查阳性很明显，不符合先排除器质性精神障碍及物质滥用再到功能性精神病的诊断思路，故可排除药物所致精神障碍（梅毒滴度 1:128；脑脊液常规:有核细胞 176*106/L，单核细胞 99%，梅毒阳性：1：4.脑部双侧额叶少量缺血性脱髓鞘改变（常见于缺血性疾病或者炎症感染）；）

2、肾病所致精神障碍：患者入院时检查肌酐及尿酸升高，若考虑急性肾损伤的话患者未诉尿量异常，未见明显的少尿或者是无尿，若是考虑双氯芬酸钠片导致的肾小管损伤的话，不符合患者的尿量，若考虑慢性肾损伤的话，患者既往未诉肾病史，且患者病例中，停用双氯酚酸钠及予以补液治疗后，肌酐下降明显，尿酸下降也明显，侧面证明患者肾功能仍处于代偿期，远远够不到肾性脑病的诊断，更何况肾病所致精神障碍。（2024-03-04 生化全套:肌酐 207.0umol/L,尿酸 1106umol/L,2024-03-05复查血常规(五分类):白细胞计数 17.1*109/L。肌酐 160.4umol/L,尿酸 1014umol/L。2024-03-06复查血常规无殊。肌酐 118.5umol/L,尿素氮：尿酸 692umol/L。）

状态诊断：幻觉妄想综合征

疾病诊断：神经性梅毒。

个人思路：患者入院精神检查可见意识清楚，定向准确，对答部分切题，不符合谵妄的意识不清的诊断，且患者无睡眠觉醒障碍。且患者病程中未见明显昼轻夜中表现，状态学诊断应该下幻觉妄想，患者入院时存明显的幻觉及妄想状态，符合幻觉妄想综合征的描述（幻觉妄想综合征里面无需意识清晰，需要意识清晰的是幻觉综合征，且幻觉综合征可伴有少量妄想）。患者入院辅助检查提示梅毒阳性，脑脊液梅毒阳性，头颅磁共振提示：双侧额叶少量缺血性脱髓鞘改变。且身体无硬下疳及梅毒疹，可排除患者为一期、二期梅毒。属于晚期梅毒。晚期梅毒有些患者可以有部分患者表现为情绪不稳定，情感脆弱及易激惹，严重者会出现强哭强笑，而且患者2023-03-08可见些许欣快表现。