无系统损伤的重度紫癜型出血性皮疹，请大佬救命！
患者，女性，88岁；因“双下肢浮肿、胀痛1月”门诊入院。：自述1月前无明显诱因出现双下肢浮肿，表现为膝关节以下部位明显凹陷性水肿、伴有明显肿痛，具体定位不清，胀痛感明显，行走及活动无明显影响，无畏寒、寒战、发热、咳嗽及气促、呼吸困难等改变。既往史：有高血压病史：高血压病史10余年，2年前口服“厄贝沙坦”降糖治疗，后续停用降压治疗。有其他疾病史：有高尿酸血症、痛风性关节炎病史多年，间断口服“非布司他”降尿酸治疗。既往有胆囊手术史，有腰椎间盘突出及骨质疏松，腰椎骨折病史，有青霉素药物过敏史。有手术史：胆囊切除手术史。查体： T:36.8℃ P：85次/分 R: 21次/分 Bp：164/90mmHg SPO298% 疼痛评分2分。神志清楚，慢性病容。全身浅表淋巴结未扪及肿大，双肺呼吸音减低，未闻及干湿性啰音，无胸膜摩擦音。心率85次/分，律齐，心音可，各瓣膜区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹部软、无压痛或反跳痛，肠鸣音正常。双下肢中度可凹性水肿，双侧足背动脉搏动减弱。辅助检查：门诊：(2024-02-16 11:57)电解质五项 肝功能八项 肾功能常规检查：*天门冬氨酸氨基转移酶 37U/L ↑，*白蛋白 37.4g/L ↓，*肌酐 92.6μmol/L ↑，碳酸氢根 22.8mmol/L ↓；(2024-02-16 11:12)血常规(五分类Ⅲ)：*白细胞 10.02x10^9/L ↑，淋巴细胞百分数 62.8% ↑，中性粒细胞百分数 29.8% ↓，淋巴细胞计数 6.29x10^9/L ↑，血小板分布宽度 9.3fL ↓，超敏C-反应蛋白 6.88mg/L ↑；(2024-02-16 11:08)尿常规：比重 1.004。
诊疗经过：入院后完善检查结果：(2024-03-02 19:04)心肌酶谱常规检查 脂蛋白(a) 血脂四项 葡萄糖测定--各种酶法 肾功能常规检查 肝功能八项 血清β-羟基丁酸测定 甲状腺激素三项 超敏C—反应蛋白 电解质五项：总胆汁酸 18.4μmol/L ↑，*总胆固醇 5.87mmol/L ↑，*低密度脂蛋白胆固醇 4.01mmol/L ↑，超敏C-反应蛋白 52.81mg/L ↑，*促甲状腺激素 5.425uIU/mL ↑；(2024-03-02 18:57)凝血酶-抗凝血酶Ⅲ复合物：正常；(2024-03-02 18:24)凝血常规检查（仪器法） DIC三项：D-二聚体测定 1.24μg/mL↑，抗凝血酶III 63% ↓；(2024-03-02 18:11)红细胞沉降率测定(ESR)--仪器法：血沉 85mm/h ↑；(2024-03-02 18:09)降钙素原 B型钠尿肽前体(PRO-BNP)测定 血清肌钙蛋白I--干式荧光法ICU：N末端B型钠尿肽原 314pg/ml ↑；(2024-03-02 17:53)血常规（五分类）：*白细胞 11.63x10^9/L ↑，中性粒细胞百分数 34.5% ↓，中性粒细胞计数 4.01x10^9/L ；(2024-03-02 17:51)(ICU)血气+乳酸：pH值 7.455，二氧化碳分压 37.7mmHg ，氧分压 82.8mmHg ，氧饱和度 96.9% ，氧合指数 394mmHg ↓，阴离子间隙,c 8.1mmol/L 。(2024-03-03 12:50)粪便隐血(OB)试验-免疫法 粪便常规：正常；(2024-03-03 12:32)25羟维生素D测定--免疫学法：25-羟基维生素D 27.15ng/mL ↓；(2024-03-03 12:19)尿微量白蛋白/尿肌酐：尿微量白蛋白/尿肌酐 6.13mg/mmol ↑；(2024-03-03 10:44)糖化血红蛋白--高效液相法：*糖化血红蛋白A1c 6.3% ↑；(2024-03-02 16:25)常规心电图（十二导联）：1.窦性心律2.正常心电图。(2024-03-02 18:08)双侧髂外、股深、股浅、腘、胫后彩超:双侧下肢深静脉所示节段血流通畅。(2024-03-04 09:40)心脏血管心脏彩色多普勒超声(组合):主动脉瓣钙化；三尖瓣、主动脉瓣返流；左室顺应性减退；左心收缩功能正常范围，EF：64%。入院后经予以“注射用阿莫西林钠/克拉维酸钾 每次1.2g 静脉滴注 每8小时一次”经验性覆盖A组链球菌、金葡菌等常见皮肤软组织感染菌群，“硫酸镁注射液 每次40.0ml 湿敷 每日3次”消肿，“迈之灵片 每次0.3g 口服 每日2次”+“己酮可可碱注射液 每次0.1g 静脉滴注 每24小时一次”+“环磷腺苷注射液 每次40.0mg 静脉滴注 每24小时一次”改善循环、营养神经；继续“沙库巴曲缬沙坦钠片 每次100.0mg 口服 每日2次”降压、“碳酸钙D3颗粒(Ⅱ) 每次500.0mg 口服 每日2次”+“骨化三醇胶丸 每次0.25微克 口服 每日2次”补钙、抗骨质疏松、“吲哚布芬片 每次0.1g 口服 每日2次”抗血小板聚集“阿托伐他汀钙片 每次20.0mg 口服 每晚睡前一次”调脂治疗后患者病情好转稳定。3月5日查房病情变化：双下肢、大腿。臀部、腰背部可见密集分布的瘀点，无明显疼痛，水肿，出血、瘀斑、渗血，无明显咯血、涕血、痰中带血，无明显黑便，考虑过敏性紫癜可能，予以暂停“阿莫西林克拉维酸钾”抗感染改为“左氧氟沙星氯化钠注射液 每次0.5g 静脉滴注 每日一次”、暂停“吲哚布芬”抗血小板聚集、“己酮可可碱”扩管、改善循环治疗，完善皮肤科会诊，加用“葡萄糖酸钙注射液 每次10.0ml 静脉滴注”抗过敏治疗，遵皮肤科会诊意见予以口服氯雷他定片10mgQD+左西替利嗪胶囊口服5mgQN+地奈德乳膏外用BID抗过敏，患者皮疹、瘀点进行性进展融合、扩大渗出，考虑皮下出血，完善药学部、皮肤科、血液科会诊后暂停所有静脉及口服用药，予以“地奈德乳膏 每次15.0g 外用”+“盐酸左西替利嗪胶囊 每次5.0mg 口服 每晚睡前一次”+“氯雷他定片 每次10.0mg 口服 每日一次”抗过敏治疗，加用皮质激素“注射用甲泼尼龙琥珀酸钠(40mg) 每次40.0mg 静脉滴注 每24小时一次”强化抑制免疫反应、改善渗出治疗。
病史补充：30年前有迟发型青霉素(肌肉注射用青霉素)过敏，表现为全身皮肤皮疹(是否为紫癜不可回忆)，因为考虑时间久，皮试阴性，用药第8次(1.2g )后出现皮肤皲裂，停用硫酸镁湿敷，5号查房出现如下紫癜改变。
请各位老师给出诊断和治疗建议：
4号晚上皮疹到如今复查肝肾功能，血小板，凝血功能未见明显异常，D二聚体5.12。
最后编辑于 2024-03-08 · 浏览 4951
