双相障碍I型的急性期及巩固期治疗

急性期治疗须遵循充分评估与量化监测、综合治疗、积极处理共 病及患者共同参与原则。

充分评估与量化监测包括:定期应用实验室检查及评定量表量化 监测治疗反应与耐受性、安全性、社会功能、生活质量及药物经济负 担。

综合治疗指在药物足量、足疗程治疗基础上，综合运用物理治疗、 心理治疗和危机干预等措施，以提高疗效和改善依从性、减少自杀和 攻击行为发生。

共病会造成患者的治疗有效率和治愈率更低，功能损害更重，故 应积极处理共病。例如，双相障碍患者罹患焦虑障碍的风险高达 45%， 会显著影响其康复、增加消极与复发风险。因此，除心境症状外，双 相障碍伴有的焦虑症状同样应给予充分评估。

同时，需要让患者共同参与，尽快缓解症状。 急性期的治疗目标是控制症状和缩短病程，一般治疗时间为 6~8 周，然后需要巩固治疗以防止症状复燃、促使社会功能的恢复，巩 固治疗时间至少抑郁发作 4~6 个月、躁狂或混合性发作 2~3 个月。

1.躁狂发作

(1)药物治疗。用于躁狂发作治疗的药物，包括锂盐、丙戊酸 盐、第二代抗精神病药(喹硫平、奥氮平、阿立哌唑、帕利哌酮、利 培酮、齐拉西酮和氯氮平等)。第一代抗精神病药(氟哌啶醇、氯丙 嗪、奋乃静等)可作为二线选择。综合考虑对治疗起效时间的需求、 患者既往单药治疗的效果、躁狂发作严重程度、对联合治疗的安全性 与耐受性、患者个人意愿等因素，选择单药治疗或联合治疗。

在治疗 1~2 周后应评估疗效及耐受性，及时进行相应的调整。若患者拒绝 服药、激越症状严重或口服治疗无法安全可靠给药，可以考虑短期肌 内注射抗精神病药或苯二氮䓬类药物。可使用锂盐和丙戊酸盐，应监 测血药浓度，急性期治疗建议有效血锂浓度为 0.8~1.2 mmol/L、丙 戊酸浓度为 50~100 ug/ml。

(2)非药物治疗。对于躁狂症状严重、存在高度自杀风险及攻 击风险、伴有明显精神病性症状者，可以考虑电抽搐治疗 (electroconvulsive therapy，ECT)。心理治疗及其他物理治疗对 躁狂发作的疗效证据不足。

2.抑郁发作

(1)药物治疗。药物治疗对于双相障碍抑郁发作患者不可或缺。 锂盐、抗惊厥药物(拉莫三嗪、丙戊酸盐)、第二代抗精神病药(喹 硫平、鲁拉西酮、奥氮平等)可用于双相抑郁急性期治疗。血锂浓度 建议 0.6~1.2 mmol/L。

若患者对单药治疗疗效不佳，可以考虑上述药物联合治疗，也可以在锂盐/丙戊酸盐/第二代抗精神病药充分治疗 的基础上添加抗抑郁药，如选择性 5-羟色胺再摄取抑制剂(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)、安非他酮、阿戈美拉汀。

使用抗抑郁药须监测转躁及快速循环的风险，以下情况应避免使用或 慎用:既往有抗抑郁药诱发躁狂/轻躁狂发作史、混合发作或以混合 状态为主要表现、近期出现快速循环特征等。务必强调，双相障碍患 者不应采用抗抑郁药单药治疗。

(2)非药物治疗。对于难治性及需要快速起效的患者，如严重 抑郁伴显著自杀风险、紧张症、伴精神病性症状和需快速起效以控制 精神症状，以及妊娠期严重抑郁发作(系统评估，权衡利弊)，可以 考虑使用 ECT。

联合社会心理干预对双相抑郁患者有益，其中认知行 为治疗、家庭治疗和人际与社会节律治疗对双相抑郁有证据表明有 效，选择时应基于个体情况及需求。

3.混合发作

(1)药物治疗。

双相障碍混合发作的治疗尚缺乏充分的循证证 据。抗惊厥药(丙戊酸盐、卡马西平等)、锂盐和第二代抗精神病药 (喹硫平、奥氮平、利培酮、帕利哌酮、阿立哌唑等)可用于双相障 碍混合发作的初始治疗，若疗效不佳建议使用丙戊酸盐/锂盐联合第 二代抗精神病药。第一代抗精神病药物可恶化抑郁症状，抗抑郁药或 可加剧激越与易激惹，这两类药物不建议用于混合发作治疗。

(2)非药物治疗。

ECT 能够有效缓解混合发作患者的情感症状， 尤其适用于药物治疗不佳的严重患者。联合认知行为治疗、家庭治疗、 人际与社会节律治疗等社会心理干预对混合发作患者有一定获益。

 (二)双相障碍I型的巩固维持期治疗

双相障碍I型患者需维持治疗以减少残留症状，预防复燃复发。由患者及家属(或监护人)与医务人员建立治疗联盟，良好的医患联 盟可提高患者的依从性。维持治疗药物选择应考虑患者既往的发作情 况及用药史。

维持期一般延续急性期有效的治疗方案。随着治疗的继 续，在患者心境稳定的情况下，可以逐渐减少药物的剂量或减少药物 种类，改变急性期常用的药物联合治疗方案。若患者对药物耐受性好， 不宜过快减量以防止引起患者复燃或复发。

可以通过监测血药浓度来 辅助确定维持治疗剂量，同时充分考虑患者的耐受性。维持治疗期间， 应定期观察患者甲状腺功能、肝肾功能、血脂、血糖、泌乳素及体重 等指标变化，积极处理药物不良反应，提高患者依从性。

1.药物治疗。维持治疗可以单用心境稳定剂(锂盐、丙戊酸盐、 拉莫三嗪、卡马西平或奥卡西平等)，也可以单用第二代抗精神病药， 或者上述二类药物合用。在疗效方面，心境稳定剂及第二代抗精神病 药各有特点。

锂盐对典型心境发作、有明显缓解期的双相障碍I型患 者疗效更佳;丙戊酸盐对具混合特征、快速循环特征的患者疗效较佳; 拉莫三嗪对双相障碍抑郁发作的治疗及预防效果较好，被推荐用于抑 郁发作严重且以抑郁发作为主的双相障碍I型患者的维持治疗。

第二 代抗精神病药具有明确的心境稳定作用而被推荐于维持治疗。联合用 药通常疗效更佳，但在合用药物时，通常某种药物剂量需要小于单一 用药的剂量。不推荐第一代抗精神病药物长期用于双相障碍的维持治 疗，使用过程中若诱发抑郁症状，更应尽快停用。除考虑患者既往用 药史及发作特点，维持期治疗应特别重视患者的耐受性，要评估不同 药物的不良反应。

由于存在较高的转躁风险，抗抑郁药一般不建议用 于双相障碍I型患者的维持期。即使某些抑郁发作患者已在急性期使 用，维持期也应尽量停用。如果双相障碍I型患者有焦虑症状，可予 抗焦虑药物。

2.非药物治疗。ECT 能有效用于双相障碍I型患者的维持治疗， 但需注意不要合并抗惊厥药治疗。心理治疗可用于有需求的双相障碍 I型患者的维持治疗，治疗技术以正念治疗、人际与社会节律治疗、 认知行为治疗等为宜，良好的心理治疗及心理健康教育对稳定患者情 绪、提高依从性等有帮助。