病例无症状型甲状旁腺功能亢进手术切除1例并经验分享

患者女性，44岁，2020年9月体检发现右甲状腺下极结节，考虑甲状旁腺来源，未行进一步诊治。2020年9月7日体检报告：右侧甲状腺下极背侧结节（甲状旁腺来源可能）；双侧乳腺小叶增生；碱性磷酸酶增高。甲状腺彩超（2020-09-07）：双侧甲状腺大小正常，外形规整，右侧叶实质回声分布欠均匀，下极背侧见一结节样回声，大小1.6cm×0.6cm；左侧叶实质回声均匀，内未见明显异常回声。病程中患者无恶心、呕吐，无乏力，无泌尿系结石，遂未行进一步诊治。2024年因乳腺癌于肿瘤医院手术，住院期间检查：电解质（2023-11-20）：钙：2.68mmol/L（2.11-2.52），磷：0.71mmol/L（0.85-1.51），镁：0.96mmol/L（0.75-1.02）。甲状旁腺激素：43.00pmol/L（1.575-6.825）。甲状旁腺显像（2023-11-21）：甲状腺右叶下极后下方结节，延迟显像放射性摄取轻度增高，考虑甲状旁腺腺瘤可能（图1）。建议其手术治疗甲状旁腺腺瘤。患者遂就诊于瑞金医院门诊，完善检查、检验，门诊以“甲状旁腺功能亢进”收治入院。

既往体健，2023年5月因子宫肌瘤行宫腔镜下子宫肌瘤挖除术；2023年10月因左乳癌行左乳肿瘤切除术，现口服他莫昔芬10mg，Bid。否认家族史。

查体：颈部对称，气管居中，颈软，双侧甲状腺未触及肿物，未触及肿大淋巴结。

术前检验：

患者血细胞分析、肝肾功能、凝血功能、免疫系列、新冠核酸检测均正常。电解质（2023-12-17）：钙：2.58mmol/L（2.00-2.52），磷：0.62mmol/L（0.85-1.51），镁：0.94mmol/L（0.75-1.02）。PTH（2023-12-18）：893.0pg/ml（15.0-68.3）。25羟基维生素D（2023-12-18）：12.63nmol/L（＞50）。电解质（2024-01-18）：钙：2.77mmol/L（2.11-2.52），磷：0.60mmol/L（0.85-1.51），镁：0.95mmol/L（0.75-1.02）。电解质（2024-02-06）：钙：2.64mmol/L（2.00-2.52），磷：0.68mmol/L（0.85-1.51），镁：0.89mmol/L（0.75-1.02）。PTH（2024-02-06）：741.1pg/ml（15.0-68.3）。

甲状腺功能（2024-02-06）：TSH：0.6786uIU/ml（0.3500-4.9400）；FT3：4.37pmol/L（2.43-6.01）；FT4：12.79pmol/L（9.01-19.04）；TGAb:1.89IU/ml（＜4.11IU/ml）；TG：8.620ng/ml（3.5-77）；TPOAb：2.19IU/ml（＜5.61），降钙素：0.38pg/ml（＜10pg/ml）。

术前检查：

99mTc-MIBI甲状旁腺显像（2023-11-21）：甲状腺右叶下极后下方结节，延迟显像放射性摄取轻度增高，考虑甲状旁腺腺瘤可能。甲状腺彩超（2023-12-18）：右侧甲状旁腺区见一左右径11.9mm，前后径7.5mm，上下径16mm团块，水平位生长，边缘光整，内部结构实性，呈低回声，可见点状强回声（微钙化可能）。提示：右侧甲状旁腺结节，双侧甲状腺未见明显异常；双侧颈部未见明显异常淋巴结（图2、3、4、5）。颈部CT（2023-12-20）：右侧甲状腺后下方结节，甲状旁腺腺瘤？；颏下、颌下及双侧颈部淋巴结显示，右侧颈颌下、右侧颈II区部分淋巴结肿大（图6、7、8）。心电图（2024-02-06）：正常心电图。胸片（2024-02-06）：两肺纹理略多。喉镜（2024-02-06）：双侧声带运动正常。

手术（图9、10、11、12、13）：术中显露右侧甲状腺，显露甲状旁腺肿瘤，考虑为右下甲状旁腺腺瘤，探查显露喉返神经，确认腺瘤位于喉返神经外侧，无粘连、无骑跨，遂完整切除腺瘤，送冰冻病理回报：甲状旁腺增生性病变，倾向甲状旁腺腺瘤。止血、缝合，置管引流。术后第一天复查：PTH：24.2pg/ml（15.0-68.3）。电解质：钙：2.08mmol/L（2.00-2.52），磷：0.76mmol/L（0.85-1.51）。术后无明显手足麻木，未补钙。术后第二天拔引流管出院，术后1周拆线。术后病理回报：“右侧甲状旁腺”甲状旁腺腺瘤，大小2.0×1.2×0.8cm，未见明确包膜侵犯，瘤细胞胞浆丰富透亮，部分细胞可见小核仁，建议适时随诊复查。 免疫组化：肿瘤细胞 PTH（+）, CgA（+）, HrpT2（+）, Ki67（约1%+）, PGP9.5（部分+）, P53（异质性+）, SYN（-）, Galectin-3（-）, Menin（-）, TTF-1（-）。

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个人见解：甲状旁腺腺瘤引起的甲状旁腺功能亢进症在临床虽然少见，对于甲状腺外科医师已属于常规诊疗疾病。本例患者初次发现甲状旁腺腺瘤并未及时手术，带瘤生活三年半后方才切除肿瘤。期间持续处于高甲状旁腺激素及高钙血症状态，无恶心、纳差等消化道症状，无乏力、骨痛等骨骼不适，无泌尿系结石形成。三年半的时间甲状旁腺腺瘤增长缓慢。从2020年9月的：1.6cm×0.6cm到2023年12月的：1.19×0.75×1.60cm。

对于原发性甲状旁腺功能亢进的手术指征为：1.具有肾脏、骨骼、胃肠道、精神神经等任一系统症状或肌无力、功能障碍和睡眠障碍等不典型症状者。2.高钙血症的程度：血清钙浓度高于正常上限超过1mg/dl（0.25mmol/L）。3.有无症状性肾结石、肾钙质沉着症、高钙尿（24h尿钙＞400 mg/dL）或肾功能受损（肾小球滤过率＜60 mL/min）等任一肾脏受累客观证据者。4.骨密度降低：50岁以上的男性或女性，腰椎、股骨颈、全髋或桡骨远端T值≤-2.5。5.年龄：年龄＜50岁，没有症状。对于无症型年轻患者给予手术治疗是因为：多项研究表明，这些患者中大约25%的患者将持续进展并表现出一种或多种症状，其中一些病变是不可逆转的。现在还不能确定究竟哪些年轻的高PTH患者将进展到有症状型。6.其他重要的管理因素。对很难进行或不希望进行或不可能进行医疗监测和随访的患者也建议手术治疗。

甲状旁腺病变作为内分泌组织的病变，围手术期有其独特的注意事项。

一、术前准备充分

   原发性甲状旁腺功能亢进多因甲状旁腺腺瘤引起，旁腺腺瘤多为单发（80%-85%）。术前需定性、定位诊断。定性诊断即高甲状旁腺激素，高血钙，部分伴低磷、低钾。需注意术前的高钙危象，术前积极降钙。血钙水平＞2.75 mmol/L（11.0 mg/dL）为高钙血症，＞3.5 mmol/L（14.0 mg/dL）为高钙危象，但当血钙＞3 mmol/L时即需要积极处理，以便缓解急性症状，避免发展为高钙危象造成死亡，为术前定性及定位诊断争取时间。治疗高钙血症的主要措施包括扩容、促进尿钙排泄、抑制骨吸收等。定位诊断：结合术前彩超、甲状旁腺显像、颈部CT、MRI等进行定位，明确病变甲状旁腺位置（原位与异位）。彩超和甲状旁腺显像是最必要的两项检查。结合定性、定位诊断除外甲状旁腺癌可能。甲状旁腺病变一般不行细针穿刺活检。甲状腺合并病变，可一并手术治疗。

二、术中精细、精准操作

甲状旁腺多对称分布于两侧甲状腺背侧，上位甲状旁腺多位于环甲关节1cm范围内；下位甲状旁腺多位于甲状腺下极1cm范围内。甲状旁腺可异位于甲状腺腺体内、上纵隔内、胸腺内；少见与食管后间隙、咽腔、颈外侧，甚至食管粘膜下层。在定位诊断技术不全之时，甲状旁腺手术需行双侧上下位甲状旁腺探查，明确病变旁腺后再行切除。现仅切除术前定位明确的病变旁腺，如有多腺体病变，仍需行双侧旁腺探查。因甲状旁腺多位于甲状腺腺体背侧，尤其下位甲状旁腺，需关注甲状旁腺腺瘤与喉返神经的关系，避免喉返神经损伤。

   术中PTH监测（intraoperative PTH monitoring，IOPM）可用于判断甲状旁腺功能亢进手术是否成功，即腺瘤切除10分钟后血浆PTH下降值超过手术前或腺瘤切除前最高PTH值50%以上。因需急查甲状旁腺激素，术中等待结果，存在一定缺陷。瑞金经验：对于术前诊断明确、定位准确的甲状旁腺腺瘤，无需行术中甲状旁腺激素快速检测；但需术中等待冰冻病理证实切除组织为甲状旁腺腺瘤；存在术中无法寻找到甲状旁腺腺瘤或误切非腺瘤的其他组织：甲状腺、脂肪、胸腺等等；避免手术失败。

甲状旁腺组织存活能力强，自体移植的甲状旁腺组织约80%可存活，有效减少术后永久性甲旁减的发生。因此甲状旁腺腺瘤术中需保证腺瘤的完整性，避免破损，不慎破损建议蒸馏水充分冲洗。如术中发现旁腺腺瘤有恶性倾向，冰冻病理证实，需进一步行同侧腺叶切除、中央区淋巴结清扫、同侧侧颈淋巴结清扫。

三、术后有效随访

成功的甲状旁腺切除术，术后血钙会恢复正常，术后48小时达最低点。治愈性甲状旁腺切除手术的定义是：手术后6个月血钙正常。术后需动态监测PTH、血清钙、磷、镁、碱性磷酸酶等。术后可口服钙片或静点钙剂改善严重的暂时性的低钙血症；轻微的手足发麻可不补钙，有助于促进剩余正常甲状旁腺腺体功能恢复或提升。积极补充维生素D。甲状旁腺功能亢进引起的高血压、消化道溃疡性疾病、肾结石等情况，术后不太可能逆转，但乏力、消化道症状、骨关节肌肉痛等不适症状可迅速改善（术后数小时即有改善）；90%以上的伴原发甲旁亢的泌尿系结石患者在腺瘤切除术后未再形成结石。

外科手术治疗仍然是原发性甲状旁腺功能亢进的唯一治愈方法。颈前切口及各种入路腔镜手术、机器人手术均可选择。腔镜的放大效果可以更好的寻找甲状旁腺。需要担心的是旁腺腺瘤质地松软、易碎，腔镜下需轻柔操作、可连同腺瘤周围组织一并切除避免腺瘤破损，一旦破损，建议考虑颈前小切口完整取出标本，蒸馏水冲洗术区，避免腺瘤成分种植、播散。目前有部分机构已开展射频/微波消融治疗甲状旁腺腺瘤，我本人也有甲状旁腺腺瘤消融的经验，对于无法耐受手术的患者，消融可有效破坏功能亢进的腺瘤，缓解急性甲状旁腺功能亢进。可作为最后的备选。

思考：在高钙血症、高PTH状态下，患者新发乳腺癌；既往也遇到一例甲状旁腺腺瘤切除术后一年新发乳腺癌病例；甲状旁腺病变与乳腺病变是否有相关性？

（病例来源：瑞金医院甲血外科 严佶祺主任）