#病例#死神来了之产后羊水栓塞抢救病例

那年我在产科跟值，一个人坐在产科医生办公室看书，上级医生问我在读什么内容，我说正在看羊水栓塞的抢救流程，以防今晚发生羊水栓塞。上级医生脸色骤变说：“你脑子进水了吗？。”羊水栓塞是难以预防的产科危急重症，及时发现和处理孕产妇的症状是做早一步的关键。

孕妇40岁，孕3产2，孕41+3周，入院待产。

孕妇孕10周开始在医院产检，共产检10次。孕早期B超检查结果提示NT值1.8mm；行胎儿无创基因检查结果提示均为低风险。孕期排畸B超检查结果提示胎儿未见明显畸形。孕期OGTT检查结果正常范围。因孕周超过41周入院待产。孕期孕妇体重增加13kg。孕妇孕3产2，12年前顺产一3.4kg女婴。7年前顺产一3.5kg男婴。

孕妇入院后体检未见异常。阴检宫颈Bishop评分2分，宫颈未开，胎先露:S=－3，宫颈质中，居后，宫颈消退50%。白带常规检查结果正常范围。胎心监护为Ⅰ类。抽血检查结果提示肝肾功能正常范围，凝血功能检查结果是正常范围。主管医师认为孕妇有催引产指征，无阴道试产禁忌症。予米索前列醇促宫颈成熟引产。并于入院后行OCT检查，检查结果为阴性。入院后第二天胎儿B超检查结果提示羊水指数251mm。予孕妇阴道放置米索前列醇片25μg，并签署知情同意书。放置米索前列醇片后7小时孕妇临产，宫缩10-20秒/5-6分。胎监正常范围，孕妇要求予分娩镇痛，因在分娩镇痛后发现宫缩后出现胎心降低到90次/分，宫缩后可恢复正常，值班医生行阴检发现宫颈开大3cm，有前羊水囊，在宫缩间隙行人工破膜，见羊水清，缓慢放出羊水，量约300ml。人工破膜后10分钟孕妇阴道分娩一活男婴，体重3.6kg。Apgar评分:9-10分胎盘于5分钟后娩出。估计产后出血量300ml。阴道流血可凝。 

分娩后体检Bp135/67mmHg,P95次/分，宫底平脐，宫缩好。产妇分娩后7分钟自诉双肩疼痛，伴有头痛，恶心，胸闷，面色苍白，嘴唇及双手指甲发绀。心电监护仪显示产妇血氧饱和度为85%，血压114/67mmHg,脉搏105次/分。值班医生高度怀疑产妇发生羊水栓塞，立即予地塞米松20mg静脉注射，予甲强龙40mg加入0.9%生理盐水100ml静滴。并予产妇面罩高流量吸氧10L/分。开放双静脉通道。停留尿管。与产妇立即输入纤维蛋白原，宫腔放置球囊及阴道填纱止血。13分钟后产妇双侧肩膀疼痛及头痛症状明显好转，阴道流血约850ml，测量Bp104/79mmHg,心率:123次/分，血氧91次/分。宫底平脐，宫缩尚可，阴道流血持续，呈不凝状。软产道检查未见异常。已经予静脉滴注氨基己酸4克，纤维蛋白原4克，输入浓缩红细胞8单位，新鲜冰冻血浆1200ml，人凝血酶原复合物600iu，转入ICU病区治疗。产妇肺部CT检查提示:双肺炎症，，双侧少量胸腔积液并双下肺压迫性肺不张，心脏彩超检查提示轻度肺动脉高压。血红蛋白97g/L，较分娩前降低60克/L,估计出血2500ml以上。产妇在住院一周后康复出院。

回顾这个病例的过程应该是不属于急性羊水栓塞，有些羊水栓塞的临床表现并不典型，仅出现低血压、呼吸短促、产后出血、凝血功能障碍症状。当其他原因不能解释时，应考虑羊水栓塞。该产妇属于不典型羊水栓塞。该病例孕妇的分娩过程宫缩过强过频是孕妇在产后发生羊水栓塞的诱因。宫缩过频的诊断标准为10 min≥6次宫缩，强直宫缩定义为单次宫缩持续时间>2 min。宫缩过于频繁或过于强烈时，羊膜腔内压骤高， 若患者子宫颈或宫体存在开放静脉或血窦，羊水中的有形物质（如胎儿鳞状上皮细胞、毳毛及胎粪等）可能通过血窦进入母体循环系统，胎儿异体抗原激活敏感 母体，引起类似过敏样反应，诱发免疫、凝血等瀑布样 级联效应，从而导致肺动脉高压、低血压、循环衰竭以及弥散性血管内凝血等一系列复杂病理生理学变化的过程 。 此外，过强的宫缩可能会导致胎盘早期剥离，使胎盘中的小血管暴露在母体血液中。 如果这些血管受损并释放出凝血因子，则可能导致血栓形成，并在母体循环中传播，进而导致羊水栓塞的发生。

这个病例的情况可以应用特布他林250 μg皮下注射后，这种药物可以使胎心率减速恢复正常的时间为2~8 min，平均时间为4~ 6 min，在用药5 min内子宫收缩就开始减缓，静息子宫收缩压力也下降。特布他林可使孕妇心率加快，血压改变，但孕妇多可耐受。

在该产妇羊水栓塞抢救成功的关键是及时糖皮质激素，甲泼尼龙和地塞米松比较，观察二者达峰及到达肺组织的时间以判断起效的快慢，结果甲强龙在静脉使用后5分钟达峰且已显示到达肺组织，而地塞米松需要180分钟 。 这种差异可以从分子结构解释 。 因为甲泼尼龙C6位甲基的引入增强了其脂溶性，而地塞米松的C11位氟离子的引入使其脂溶性大大降低。而甲泼尼龙C1-2位的双键，使得其肺部渗透力大大增强。文献报道甲泼尼龙在抢救过敏性休克时优于地塞米松。