桡骨远端骨折—为什么会失败?这些知识你该了解

本文介绍一些桡骨远端骨折的一些注意事项：

一、影像学评估

 1、标准的腕关节正侧位片：

正位片上应注意到中央参考点（下图)，它位于尺掌侧角和背侧角之间，这个点有助于测量桡骨掌倾角和桡骨高度。 “泪滴”标志是月面掌侧边缘的 u 形轮廓，前后距离是指在背侧缘和掌侧缘的顶点之间。

2、三维CT：

标测概念，可以促进对桡骨远端骨折固定的理解（下图）（Melone’s concept revisited in comminuted distal radius fractures: the three-dimensional CT mapping）

四角概念(下图)有助于分辨骨折类型（ Four-Corner Concept: CT-Based Assessment of Fracture Patterns in Distal Radius），

3、磁共振成像(MRI)：用于评估早期软组织损伤情况。

二、术中骨折暴露的相关问题

1、表面暴露：常用的Orbay入路（下图）

沿着桡侧腕屈肌肌腱做一个切口，远端呈“v”形，v形的顶端在手腕屈曲折痕的远端。这样可以安全牵开掌皮支和桡神经浅支。

2、桡侧腕屈肌腱鞘和中层组织的暴露（下图）

在桡浅动脉的远端，沿着Mercer纤维在远端打开。切开腱鞘，将FCR与拇长屈肌(FPL)分开。沿着正中神经钝性剥离FPL和屈肌腱，这暴露了旋前方肌(PQ)上的Parona 空间。

3、暴露桡骨

分水岭线像一个脊(下图)，是旋前方肌的远端边缘。旋前方肌在剥离时，注意避免剥离尺侧缘的桡骨前骨间动脉的分支，暴露骨折后。切开腕掌关节囊打开关节暴露桡骨关节面，掀开桡骨远端碎片，暴露软骨下缺损，可以进行植骨。通过牵引和处理骨折块并进行复位。

三、松解肱桡肌、固定桡骨桡侧柱

肱桡肌止于桡骨茎突外侧面的远端。在桡骨远端骨折固定过程中，松解肱桡肌止点，据研究松解后对肘关节屈曲影响不大。

四、骨折块的固定

尺掌骨块是治疗的关键，因为它是桡尺关节和桡腕关节韧带的附着点。尺掌角皮质小梁增厚。一般负荷越大的区域产生的骨密度越大。尺侧掌侧皮质和增厚的小梁形成桡骨距(下图)。所以处理尺侧骨块很重要。

桡骨远端骨折，桡骨轴向尺骨方向平移。在腕部在桡骨和尺骨之间有一条Shenton线(下图)，可以判断移位方向。影响尺掌侧骨折固定失败的因素有：舟状骨和月骨小关节分离，月骨下沉深度>5 mm，可供固定的深度<15 mm。标准的掌侧锁定钢板可能不足以使尺骨掌侧骨折复位，应优先考虑损伤的复杂性并计划适当的固定方法。

五、背侧和桡骨茎突骨折的固定

借鉴Medoff对骨块特定分类的描述(下图)

1、桡骨茎突:常由于压力或剪切力而发生的，很少是由于手腕极度尺偏而产生的撕脱力。固定桡骨茎突的适应症是近端移位和粉碎，用于纠正冠状位对齐，用于矢状位对齐的掌侧锁定钢板。我们使用一或两根克氏针来固定桡骨茎突骨折，如果粉碎使用桡骨支撑钢板。

2、尺背侧骨块和背侧壁:需采用背侧入路进行固定。

3、背侧跨越钢板:使用牵张钢板治疗桡骨远端严重粉碎性骨折。

六、肌腱并发症

Soong描述了3个等级来确定屈肌腱断裂的几率（前面文章有提及）具体查阅前面文章：桡骨远端骨折掌侧板固定术后钢板取出的必要性，哪一种最好取出？

七、植骨的必要性

尽管许多研究评估了骨移植物的使用，有两个问题需要回答，以确定植骨或替代物的使用。

a)是否在所有背侧或掌侧粉碎性骨折中使用骨移植物?

需要根据骨的质量、缺损的大小应决定植骨的使用。

b)如果需要植骨，哪种材料是理想的?

在我们的实践中，如果需要植骨，通常使用髂骨移植物。

参考文献：Distal radius fractures-Why do they fail? （Balaji Dhandapani）