低钠性低渗综合症

低钠性低渗综合症

　　一、 概述

　　 体液是机体内液体的总称，是生命活动赖以进行的内环境的主要组成部分。内环境的稳定重要的是体液的容量、质量、酸碱平衡的稳定。细胞外液中维持住一定的渗透压，是内环境稳定的表现之一。本题目对低钠性低渗综合征进行临床讨论。

　　·渗透压的基本概念
　　体液与任何溶液一样，具有扩散和渗透两项基本物理特性。生物膜两侧溶质浓度差，形成水跨生物膜由溶质浓度相对低的一侧移向相对高的一侧的力，这个力即渗透压。应当明确，任何溶液因其均存在一定数量的溶质颗粒，所以都具有一定的渗透压，但是否能表现出来，决定的因素是必须存在半透膜及膜两侧溶液浓度梯度，且半透膜的功能应是完善的。

　　·胶体渗透压
　　 体液的渗透压由晶体渗透压和胶体渗透压构成。在37℃条件下，血浆或血清的总渗透压约280mmol/L。其中晶体渗透压约278.7mmol/L，胶体渗透压仅为1.3mmol/L。胶体渗透压虽占渗透压很小，但在保持有效循环血量及组织间水平衡方面具有特别重要的意义。具体表现在微循环上，胶体渗透压在维持组织间的新陈代谢方面起到重要的作用。

　　·晶体渗透压
　　晶体渗透压是维持血容量、内环境的重要因素，为近来急诊临床所关注。构成晶体渗透压的成分主要为钠盐、葡萄糖和尿素氮，其平衡紊乱是临床常见问题，在理论和临床应用中也是较成熟的内容。但在急诊实际工作中，对钠平衡紊乱的认识不足时有发生。急诊临床上习惯的是以积极处理原发疾病为主，对低钠常常视而不见，甚至有时低钠是此次疾病的主要矛盾。

　　二、血清钠与渗透压

　　·渗透压的单位 渗透压是指恰能阻止渗透现象继续发生而达到动态平衡时的压力。法定单位是Pa或kPa，正常人血浆渗透压是720～800kPa（280～290mmol/L）。钠是细胞外液中的主要阳离子，是维持晶体渗透压的主要成分。血浆渗透压＝2×血钠﹢血糖﹢血尿素氮

　　·决定血渗透压的主要因素是血清钠，所以，低钠血症代表血浆渗透压低，有时又把低钠血症称低钠性低渗综合征。

　　三、低钠血症的分型和临床表现

　　·低钠血症常根据病因、钠的丢失和水的潴留分型。常分为：急性失钠性低钠血症；慢性失钠性低钠血症；急性稀释性低钠血症；慢性稀释性低钠血症；转移性低钠血症和假性低钠血症。

　　·急性失钠性低钠血症：主要见于各种分泌液的急性丢失，或大量利尿，或在以上情况下补充不含钠、或含钠很少的液体时。临床表现主要有周围循环衰竭，体重下降明显，常无口渴感和中枢神经系统症状。

　　·慢性失钠性低钠血症：见于各种慢性钠盐丢失，如慢性肾上腺皮质功能减退、慢性腹泻、长期利尿、各种慢性消耗性疾病等。其临床表现主要为体重减轻、血压偏低、疲乏无力、神经系统症状无或轻。但应注意，该类患者在呕吐、腹泻、应用利尿剂、发热丢失或原发疾病加重使血钠浓度急剧降低而出现中枢神经系统症状。

　　·急性稀释性低钠血症：见于各种原因的补液量过多，而水排出量减少的患者。如急性肾功能衰竭、充血性心衰急性加重、抗利尿激素分泌异常综合症（SIADH）等。机体钠的含量并不减少，实际是水中毒。临床表现与血钠降低的速度有关。血清钠迅速下降者可出现上述的急性水中毒综合征。一般不出现局灶性神经系统体征，但由中枢神经系统疾病诱发的SIADH可出现局灶性神经系统体征。但纠正低钠血症后这些体征很快消失，则可认为是低钠血症引起的。

　　·慢性稀释性低钠血症：常见于慢性呼吸衰竭、慢性心功能不全或肝硬化腹水者。该型患者体重增加，心、肝、肾慢性疾病伴发者可有周围性水肿，一般无周围性水肿。因血钠下降缓慢常无神经系统症状或症状轻微。但这些患者在应用利尿剂或合并呕吐、腹泻等导致钠丢失和血容量降低的疾病时，可使其稳定的低水平血清钠浓度进一步降低，出现神经精神症状。极严重的慢性稀释性低钠血症也可出现神经系统症状。

　　·转移性低钠血症：主要见于低钾血症和碱中毒。因低钾或碱中毒而钾—钠转移或氢—钠转移而发生低钠。某些危重病人因钾—钠泵的功能异常亦可出现低钠。该型患者有低钾或碱中毒的相应临床表现。

　　·假性低钠血症：血清钠浓度低于正常，但血浆渗透压正常或升高。见于严重高脂血症或高蛋白血症引起的假性低钠血症和血浆渗透压增高的低钠血症。有相应的高脂、高蛋白血症、高血糖等临床表现。

　　四、低钠血症的诊断和鉴别

　　·低钠血症的诊断并不难，但要确定是哪种类型的低钠血症和低钠血症的原因则需要进一步检查分析判断。病史和临床表现可提供重要的诊断线索，在根据血浆渗透压、钠、钾、氯、碳酸氢、糖、pH值和尿钠、尿渗透压等综合分析，才能明确低钠血症的原因。临床表现中有时原发疾病的症状常与低钠血症的症状相混，希根据治疗后症状的改善来判断。实验室检查一般以血浆渗透压分析、尿渗透压分析和尿钠浓度分析步骤来检查分析。

　　五、低钠血症的治疗

　　·低钠血症的治疗主要是纠正低钠血症和治疗基础疾病。一般是：补钠——体钠减少、真性低钠；限制水入量——水肿、SIADH、原发性烦渴、肾功能不全。

　　·补钠：失钠性低钠血症是补钠的绝对适应症。

　　·对急性失钠性低钠血症：常规补钠量（mmol）=（142–实测值）×体重（kg）×0.2 　（1g NaCl=17mmol Na） ·对慢性失钠性低钠血症的补钠希注意骨骼钠的补充，补入量按急性失钠性低钠血症的补入方法应显著增加。但补入速度不可太快，有心功能不全时每日补量可适当降低，纠正时间也相应延长。

　　·急性稀释性低钠血症的治疗原则是严格限制水分的摄入。合理的水摄入量是：水摄入量（包括食物中的水）<尿量+不显性失水

　　·呈水肿者需排水量（L）=体重（kg）×0.6×（1–实测血渗值/280） 慢性稀释性低钠血症应严格控制入水量为主，同时缓慢利尿，适当补充钠和钾。

　　·转移性低钠血症治疗主要是纠正低钾或纠正碱中毒。