遇到急性主动脉夹层，该如何优化降压策略？

急性主动脉夹层是严重威胁人们生命健康的心血管疾病，往往起病迅猛，死亡率高，且我国该病的患病率有上升趋势^[1]。尽早诊断和及时治疗对于挽救主动脉夹层患者的生命和改善预后具有重要意义。

近年来，国内外陆续发布了多部指南规范和相关临床研究结果，讨论急性主动脉夹层的治疗方案。其中，降压治疗是尤为重要的一环。

本期大咖访谈，我们邀请到南京医科大学第一附属医院赵胜教授、上海市第十人民医院周健教授、中南大学湘雅二医院宋国宝教授三位专家，围绕以下问题展开讨论：

• 高血压与急性主动脉夹层的关系
• 急性主动脉夹层的降压策略
• 急性主动脉夹层降压的药物选择

剖析三大热点议题，旨在为心血管同行提供相关临床信息，帮助改善急性主动脉夹层患者预后。

议题一：高血压与急性主动脉夹层的关系

讨论会议一开始，几位专家围绕高血压与急性主动脉夹层的关系展开热烈讨论。

Q1 急性主动脉夹层是高血压急症引发的常见临床疾病之一，那么两者之间有什么具体关联呢？

赵胜教授

典型的主动脉夹层是由于各种原因导致的主动脉内膜撕裂，血液流入动脉壁间，使主动脉壁分层及分离，从而血管腔被游离的内膜片分隔为真腔和假腔^[2]。主动脉壁的退行性改变是包括急性主动脉夹层在内的急性主动脉综合征发生发展的基础条件，而由血流剪切力和压力构成的机械应力进一步加剧了主动脉退行性变后损伤的风险，使主动脉壁结构的完整性受损，引起一系列相关病理改变^[1]。

宋国宝教授

在临床上，六成到八成^[3-5]主动脉夹层患者都有高血压。高血压与急性主动脉夹层的关系密切。长期控制不佳的高血压可增加主动脉壁应力和剪切应力，高血压是急性主动脉夹层发生的公认危险因素^[2]和最常见的相关疾病^[6]。

周健教授

主动脉夹层形成的两大原因有高血压以及患者的主动脉本身的特征，很多患者已有存在多年的慢性疾病，他们主动脉本身已经较为薄弱。主动脉壁结构的完整性受损是主动脉病变发生最重要的先决条件^[1]。

Q2 主动脉夹层发展凶猛，常危及生命，早期诊断有助于挽救患者生命。目前在临床中，主动脉夹层可以分成哪些类型，以及具体分期是什么呢？

赵胜教授

目前最常用的主动脉夹层解剖分型系统包括 Debakey 分型和 Stanford 分型^[7]。Debakey 分型是根据主动脉夹层原发破口位置以及累及范围提出的。Stanford 分型主要根据夹层累及的范围提出，帮助指导不同类型夹层的管理：凡是累及升主动脉者都可归类为 A 型，相当于 DeBakey I 型和 II 型；B 型夹层累及胸降主动脉和腹主动脉，相当于 DeBakey III 型^[7]。

宋国宝教授

除了以上分型，我们临床还会在 Stanford 分型的基础上进行细化分型，比如根据主动脉根部受累情况细分为 3 个亚型：A1 A2 A3。再根据病因及弓部病变情况分为 C 型（复杂型）和 S 型（简单型）。对于医师评估风险、制订治疗方案、选择手术方式和初步判断预后具有很好的指导作用^[1]。

周健教授

为了有利于指导治疗，让治疗更方便，临床上还有另外一类疾病分期：根据发病时间分为急性期（≤ 14 天）、亚急性期（15～90 天）和慢性期（> 90 天）^[1]。

Q3 面对不同类型的主动脉夹层，治疗方式是否有差异？

赵胜教授

一经明确诊断，不管何种主动脉夹层均应立即给予药物治疗，目的在于镇静、镇痛、控制心率和血压，以防止夹层进一步扩展或破裂^[2]。未经治疗的 Stanford A 型夹层患者 48 h 内死亡率可升至 50%^[8]。外科手术治疗是 Stanford A 型夹层治疗的首选，也是最有效的治疗方法^[1,8]。

宋国宝教授

Stanford B 型主动脉夹层的治疗方法包括药物治疗和手术治疗。其中药物治疗是 Stanford B 型主动脉夹层的基本治疗方式^[1]。对于未出现并发症的 B 型夹层，推荐药物治疗作为初始治疗方式^[9]。在药物治疗的基础上，实行腔内修复手术治疗可进一步降低夹层进展或动脉破裂等主动脉事件的风险^[1]。

周健教授

除了以上提到的，不同分型主动脉夹层有各自具体手术方案以及治疗对策，我们还要根据病人具体的病情特点来决定治疗方法。

议题二：急性主动脉夹层的降压策略

在明确急性主动脉夹层的发病因素后，三位专家围绕急性主动脉夹层的血压管理目的与策略，展开讨论。

Q1 主动脉夹层一经确诊，需要尽早开始血压监测和控制。那么降压治疗对于患者的获益如何？

赵胜教授

使用药物有效降低血压后，可减少主动脉壁受到的压力和剪切力，避免血管弹性纤维丢失，从而维持血流动力学和主动脉的稳定性，阻止主动脉继续撕裂、假腔扩大及可能出现的动脉破裂。因此，降压是防止夹层进一步扩展的最基础治疗^[10,11]。

宋国宝教授

临床上，我们外科针对急性主动脉夹层患者有两点降压目的，一个是术前降压争取手术时间，第二是防止加重和复发。

周健教授

因为主动脉夹层是急性发生的病变，所以一旦患者就诊，临床医生要做的第一件事情就是控制血压，但同时也要控制心率。降压也能为下一步的手术获取到更多的时间。

Q2 对于急性主动脉夹层的患者，是否有具体的降压策略及目标？

赵胜教授

目前指南共识关于急性主动脉夹层的血压控制目标的意见尚未统一，但大多建议将心率控制在一定水平，收缩压降低的同时维持终末器官灌注，国内指南建议推荐心率控制在 60～80 次/分，收缩压控制在 100～120 mmHg^[1]。策略上，强调早期强效降压，但使用降压药物之前需要使用静脉 β 受体阻滞剂控制心率^[2]。降压治疗应建立在心率控制的基础之上，如果单药治疗效果不佳，可联合两种或以上降压药物进行治疗。

宋国宝教授

部分患者的收缩压可能在 200 mmHg 以上，这时候不能突然降到 100 mmHg。结合患者的真实情况去拟定降压目标，可以在 100～120 mmHg 的基础上适当提高。心率控制方面，有的指南要求控制在 60 次/分以下^[12,13]，但在面对特殊病人时，60～80 次/分也是可以接受的。

周健教授

一旦进入医院，医生就会尽早开始实施降压治疗，将病人的收缩压尽可能降到 100～110 mmHg 左右。心率控制在 60～80 次，不过也要根据患者自身情况进行个性化调整。

议题三：急性主动脉夹层降压的药物选择

在明确急性主动脉夹层的诱发因素与血压管理目标后，三位专家围绕降压药物选择展开讨论。

Q1 适用于急性主动脉夹层患者的降压药物有哪几类？

赵胜教授

目前国内外指南共识明确推荐可用于急性主动脉夹层降压治疗的药物包括以下几类^[1,2,9]：β 受体阻滞剂：如艾司洛尔、美托洛尔、拉贝洛尔等；α 受体阻滞剂：如乌拉地尔等；钙通道阻滞剂：如尼卡地平、氯维地平、地尔硫䓬等；以及硝普钠。

周健教授

β 受体阻滞剂、钙通道阻滞剂、抗高血压危象药是最常用的抗高血压用药。对于早期的病人来说，我们并不主张使用利尿剂。

Q2 对于此类患者，理想的降压药物应该具备什么特点？

赵胜教授

理想的降压药物需要具备降压效果强、起效快，并且可以根据患者的血压情况随时调整剂量和降压幅度，帮助维持血流动力学稳定。

宋国宝教授

（1）能够尽快地把血压控制到理想的目标；

（2）能尽量保持血压的稳定；

（3）副作用较小

满足以上特点即可。

周健教授

相对安全可控的降压药，可以在快速降压的同时，也能在身体里面快速代谢掉，拥有这样特点的药物更加符合临床实际要求。

总结

总的来说，主动脉夹层发病急，死亡率高。一经诊断明确，需要尽快启动生命体征监测和血压控制，阻止夹层进一步发展；

从疾病分期上来看，Standford A 型主动脉夹层需要积极手术治疗，药物治疗是 Standford B 型主动脉夹层的基本治疗方式，后期可选择腔内治疗以修复破损的动脉壁；

急性主动脉夹层的血压控制要建立在心率控制的基础上，可考虑使用尼卡地平等起效快、降压效果显著且平稳的静脉降压药物。必要时可联用多种降压药物，将血压控制在不影响重要器官灌注的较低水平。

专家简介

赵胜

南京医科大学第一附属医院 江苏省人民医院 心脏大血管外科副主任

心脏大血管外科 ICU 主任 主任医师

海峡两岸医药卫生交流协会江苏省工作委员会常务委员

中国医师协会心脏重症专家委员会江苏省工作委员会委员

江苏省医学会心血管外科分会围术期重症心血管病学组委员

南京市医学会胸心血管外科专科分会心脏外科重症学组副组长

江苏省医学会器官移植分会移植免疫与感染学组委员

江苏省病理生理学会危重病医学专业委员会委员

江苏省康复医学会重症康复专委会常务委员

长期从事冠心病、心脏瓣膜病、先天性心脏病、左心室辅助和心脏移植等心脏重症的围手术期诊疗及心力衰竭的临床和科研工作

周健

上海市第十人民医院 胸心血管外科 主任 副教授 硕士生导师

国家微创心血管外科专家委员会委员

中华医学会上海心血管外科分会委员

中国医师协会上海心血管外科分会委员

中华医学会上海胸外科分会纵隔学组委员

中国主动脉疾病杂交技术共识编审专家

法国巴黎第十一大学 外科学硕士上海交通大学医学院 外科学博士法国巴黎医院联合会 外籍住院医师德国卡尔斯鲁厄心脏外科中心访问学者

宋国宝

中南大学湘雅二医院 副教授 副主任医师

湖南省健康管理学会疾病管理专业委员会副主委

湖南省健康管理学会信息管理专业委员会常务委员

主动脉夹层、重症心脏瓣膜疾病、冠心病、慢性狭窄性心包炎等成人心血管疾病的诊断及外科治疗。发表专业论文 10 余篇；主编:人民卫生出版社电子、影像教材《心脏手术》 (上下) 、《复苏术》、《胸部损伤》等 4 部；主持、完成省级科研课题 2 项，参与国家卫计委重点课题及国家 863 课题、国家重点项目各 1 项

中国国家专利 1 项，软件著作权 3 个，湖南省教委高等教育成果奖二等奖 1 项，湖南省科技进步二等奖 1 项，国家专利局及商务部创新奖 1 项

*以上信息均来自医生个人观点，仅供医疗卫生等专业人士参考

审批编号：CN-20240131-00006

内容策划：刘丹

内容审核：梁思

题图来源：图虫创意

参考文献：

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