病例肝内移动的强回声

这是两天前接诊的患者，中年女性，胆囊切除几年后复查。既往曾报过肝内胆管结石，开始的时候，我在患者的肝左叶门静脉“工”字形结构周围看到条索及点状强回声

平卧位

一想既是沿门静脉走形，又是强回声，那就是结石了，结果让患者左侧卧位时，同一位置的强回声消失了

左侧卧位

这就奇怪了，以往看到的肝内胆管结石很少有移动的，再观察肝内其他部分，仍有沿门静脉分布的强回声。这时我让患者右侧卧位，强回声又出现了

右侧卧位

同时，动态观察，可见强回声移动，且方向朝上，这一下让我想到了：气体！所以患者此处不是肝内胆管结石，而是肝内胆管积气。

肝内胆管积气是一个非正常生理性的情况，因为正常胆道是和肠道是隔离开的。

在胆道下端有十二指肠的乳头结构，这个结构是一个环形的括约肌，正常的情况下它是有收缩功能的，也能防止肠道内的肠液、气体返流进入到胆道内。但是如果病人，比如做过手术、做过乳头的切开，或者做过胆肠吻合，这种正常的结构改变以后，防反流的功能也会被破坏掉；可能胆道和肠道处于一种相通的状态，这样肠道内的气体、肠液可能就会发生反流，引起胆道内的积气。

 所以在众多肝内胆管积气发生的原因里，临床上常见的主要原因就是胆道感染以及胆道手术。

对于超声，肝内胆管积气的主要声像图表现是：

1.肝实质内出现点线状树枝状强回声，延门静脉或胆管走向分布，后方有“彗星尾”征或伴有不稳定浅淡声影。凡具有这种特征者可称之为气体强回声。

2.动态观察时，特别是改变体位，肠管蠕动，深呼吸时，气体强回声的形态和出现位置可有一定变化，即存在所谓的闪烁感。

3.气体回声多出现在肝脏左内叶和右前叶二三级胆管分支附近。部分病例可伴有肝内胆管和肝外胆管扩张，气体回声则存在于扩张胆管的管腔内。

最后需要鉴别的是：肝内胆管结石，肝内钙化灶，有时还要与门静脉积气相鉴别。（部分内容摘自微信公众号超声联盟，即时超声）