病例误把阑尾积脓视为阑尾周围脓肿致延误诊疗、病理诊断为阑尾粘液性肿瘤一例

患者性别：男

患者年龄：71岁

主诉：右下腹疼痛不适8天

简要病史：患者8天前无明显诱因出现右下腹刺痛不适，无其余明显不适伴随症状，自服“云南白药胶囊”后症状无好转，输液治疗后症状稍减轻，但未消失。到医院就诊，行腹部CT检查结果示阑尾炎症并阑尾周围脓肿，建议先保守治疗3月后再行手术切除，检查次日，患者家属再次到普通外科门诊咨询其他坐诊医生，坐诊医生阅片后考虑阑尾积脓并阑尾周围急性炎症，无明显阑尾周围脓肿形成，建议立即手术治疗，患者被收治入院。

既往史；高血压20余年，血压控制良好，糖尿病13年，血糖控制好；发现胆囊结石3年，未治疗。曾行左下肢骨髓炎手术及贝内障手术。余无特殊。

体格检查：生命体征平稳，一般状况可，心肺查体未见明显异常，腹平软，右下腹轻压痛、反跳痛，无明显肌紧张，未触及腹部包块，肠鸣音正常。

辅助检查：腹部CT检查结果如下所示：

临床诊断：急性化脓性阑尾炎并阑尾周围炎、2型糖尿病、高血压3级、胆囊结石伴慢性胆囊炎

治疗经过：入院后急诊在全麻下行腹腔镜下阑尾切除术，术中证实阑尾明显增粗肿胀，以阑尾远端较为明显，直径约为5cm，阑尾根部明显增粗，约为2cm，阑尾周围炎症粘连明显，局部腹膜充血水肿，阑尾与周围组织界限尚清，阑尾根部使用直线切割吻合器切断，将阑尾移除后放置腹腔引流管，手术结束。

术后病理检查提示：阑尾粘液性肿瘤

讨论：阑尾是附着于盲肠的一个器官，阑尾积脓与阑尾周围脓肿有本质区别，阑尾积脓是阑尾腔扩大，腔内充满脓液，阑尾壁连续不中断；而阑尾周围脓肿则是位于阑尾周围的被肠系膜、大网膜等组织包裹后形成的局限性脓肿，患者除了有右下腹压痛等表现外，还可能伴有发热等伴随症状，严重时可能伴有直肠刺激征。阑尾壁因被组织包裹，其连续性显示欠佳，阑尾穿孔处常常显示不清。这反映出首诊医生及放射科医生均对两者之间的区别缺乏认识。见识的不同、阅历的深浅都会影响医生的判断，这说明学习的重要性。

而阑尾粘液性肿瘤是阑尾最常见的肿瘤类型，术中有时不易发现，特别是在腹腔镜下缺乏手指的触觉感知，故对是否存在占位缺乏应有的警惕，特别是在术前仅行下腹部CT检查的患者无法在术前明确阑尾是否同时合并占位性病变，故而容易造成术中漏诊。而当肿瘤位于阑尾根部或中段时，阻塞阑尾腔，导致远端阑尾腔内继发性感染，因引流不畅，随着感染加重最终导致阑尾腔内积脓，当脓肿未被周围组织包裹而局限时容易导致穿孔，引起腹膜炎、全身炎症反应综合征、脓毒症等严重表现。

回过头来看，本例患者之所以被首诊医师及放射科医生漏诊，是因为在他们的脑海中，阑尾直径不可能有那么粗，所以想当然的把它想成了脓肿，而非阑尾本身。及时手术切除病变阑尾是切除肿瘤、减轻炎症反应的唯一有效手段，而阑尾粘液性肿瘤如果没有周围组织的侵犯，则在术后定期随访即可。

这提示我们，一要仔细阅片，特别是对阑尾远端直径远远超出正常直径达5、6cm时应当警惕阑尾根部或体部存在机械性梗阻可能，在排除粪石梗阻的原因后，要想到占位的可能。回过头来看这例患者，我们在阑尾根部附近看见阑尾壁呈环状增厚，官腔狭窄，这是造成阑尾发炎的主要原因，又因为阑尾腔是缓慢增大的，机体的代偿能力、炎性反应等都有足够时间将病变阑尾包裹而不至于使阑尾穿孔化脓，这就像胆囊颈部肿瘤梗阻导致的化脓性胆囊炎的原理一样。我们需要不断深化认识、不断总结，才能尽量在术前做到心中有数。