病例一例选择艰难的小青白

这个帖子一直想发一下，但是怕挨骂（开玩笑😁😁），也是想请各位老师积极发表意见和观点，并给予批评指正。

前一阵跟我同事聊专业，同事（搞了10多年青光眼专业）感叹随着白内障手术的发展，现在青光眼病人越来越少，单纯青光眼手术的病人越来越少，小梁切除手术越来越少。确实原来白内障手术都是要等白内障成熟期近成熟期方才选择手术，房角狭窄患者及白内障晶状体膨胀导致了相当一部分闭角型青光眼的发生，而随着现在白内障手术标准的提高，视力0.5左右甚至有的高于0.5，或者出于摘镜目的、提高生活质量目的进行的屈光白内障手术，都让晶体源性青光眼及一部分原发性闭角型青光眼本来可能导致的高眼压消弭于无形。晶体摘除赋予了解决白内障以外的更多功能和益处，那么我们自己在面对这一部分病人或者这个问题，又该如何选择？

可能很多老师会说白内障手术就是治疗白内障提高视力为目的，其他任何目的都有一定偏颇，偏离初衷，有超适应症范围嫌疑，有过度医疗嫌疑，甚至可能被妖魔化为“器官摘除”，套保行为，我个人也有过一段时间的思想斗争和内心挣扎，但是现在确实要学会顺应潮流，直面现实，作为一个眼科医生就是要不断学习和接受新的观点和知识，当然底线和良心是基石，我们要面对这一部分人群的需求，解决他们现在面临或者可能出现的问题，充分尊重，交流沟通后，给予患者最好的治疗方案，在治疗方案的选择方面，患者的需求和选择也越来越被重视，甚至患者本身有了更多的选择权和决定权，这也是目前医疗的一个改变和趋势。

为什么会有这些感慨呢，因为前一阵做了一例小青白，心里挺有感触，当时也是非常挣扎，最终还是选择了小青白（晶体摘除+房分）。患者老年女性，68岁，1月前右眼急闭发作，于当地医院治疗后好转，现为进一步治疗来我院。检查见眼压正常，前房浅，晶体轻度核混。其实有不少方案可以选择，目前不用药物眼压也是正常，可以观察，但是一次发作就会有更多次发作，那么可以长期滴缩瞳剂、虹膜周切、小梁切除、小青白等都可以考虑和选择，综合考虑来看无论缩瞳剂、周切、小梁都没有解决房角狭窄问题，后续还要面临再做白内障手术，而考虑小青白是真正让窄角变宽角、闭角使开放的方案，所以小青白慢慢变为了更靠谱的选择，创伤更小、并发症更少（技术熟练、相对性），一次性解决多个问题。当然小青白不是万能的，其金标准还是要看术前房角粘连关闭范围，长期慢闭效果也欠佳，当然如果有术中房角镜、房切刀，或者术中对房角做更多器械分离及虹膜牵拉，适应症可以尝试更广泛，相对的术中及术后并发症及反应可能会更重一些。

作为一个白内障医生更倾向于选择小青白无可厚非，为什么还要挣扎呢？因为病人右眼急闭发作眼视力1.0，左眼0.6，即使我们对比发现右眼比左眼前房更浅，晶体也比左眼有更明显的核混，也改变不了1.0裸眼视力的事实。这位患者是我们一位眼科前辈的亲戚，我们一起看过眼部情况后，内心倾向于小青白，奈何裸眼视力太好，有两个担心，第一术后视力下降（其实周切、小梁等只要有创伤就有视力下降可能），第二眼压能不能达到预期，青光眼不做青光眼手术，摘晶体，最后视力下降眼压还控制不好，那可就是一无是处还要被戳脊梁骨了。我跟前辈无奈对视，前辈都准备要给亲戚做小梁手术了，我一咬牙，提出还是做小青白吧！小梁也有滤过过强、适中、无效的情况，有前房更浅、葡萄膜反应重问题，有后期滤过维护问题，有后续白内障手术问题，对白内障熟手来说真的不如小青白简单、反应轻、问题少、益处多，老前辈也同意，还好患者信任度也高，同意小青白手术。没有压力是不可能的，但是压力才是我们前进的动力，让我们去不断挑战不断进步。

这个病例让我纠结很多、思考很多，前辈说对我有信心，我对自己也有信心，对我们的同事、特检团队也有信心，才敢顶住压力咬牙提出小青白手术，患者术后视力第一天视力依然是1.0，眼压17.3mmHg，前房深了，房角宽了，不负前辈期望、不负病人所托。剩下的就是抗炎治疗、定期观察眼压变化了。

术前部分眼科检查，去掉角膜厚度前房1.56mm，晶体厚度5.57mm，眼轴22.03mm。术中撕囊小心内皮，皮质较厚，有点成碗，粘弹剂做钝性房角扩张。还有点小插曲，病人过度紧张，本来安排第三台手术，第一次铺洞巾时患者即拒绝配合。后来我们前辈进手术间握着患者手才配合完成手术，术中患者头部一直在向对侧偏，让我突然明白了一件事情，原来我之前一直认为是病人有意把手术眼抬高，是一种主动配合的表现，我错了，其实大家是想把头偏向对侧，是一种防范和躲避动作，这个过程术眼被动抬高。

术后第一天眼压及电脑验光

附手术视频

此视频仅专业人士可见

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