病例颈椎C4/5椎间盘突出 偏右 为何左肩背、上肢疼痛麻木严重

病历摘要

姓名：Xxx

性别：女

年龄：49岁

入院时间：2024-02-20 09:20

记录日期：2024-02-20 10:30

主诉：颈背部疼痛伴左上肢麻痛10余天

现病史：患者10余天前出现颈背部疼痛、伴左上肢麻痛,活动时疼痛加重,无发热,无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无踩棉花感，症状无明显缓解，为求专科治疗，遂来我院就诊,门诊以"神经根型颈椎病”收入我科。

患者自发病以来,精神、饮食、睡眠可,大、小便正常。

既往史：无“高血压”、“糖尿病”病史, “无“肝炎”、“伤寒”等传染病史,无“心脏病”病史,预防接种史不详;无输血史,无药物、食物过敏史等。

个人史：出生于原籍，无疫水接触史；无烟酒嗜好；无特殊化学、放射及毒物接触史，否认治游史、吸毒史。

3-5天月经史: 14岁初潮， 28-30天，末次月经2024-02-10,平时月经规律，无血凝块。

婚育史:已婚,配偶、子女健康。

家族史：家庭成员无精神病、遗传性疾病。

体格检查

T：36.0℃，P：78次/分，R：19次/分，BP：139/84mmHg

发育正常，营养中等，神志清楚，查体合作，自主体位，步行入院。

全身皮肤巩膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大。

头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏，鼻及外耳道无溢物。

咽峡无充血，扁桃体无肿大。

颈软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺无肿大。

胸廓对称无畸形，呼吸运动正常，语颤正常，无摩擦感，双肺部叩诊清音，肺下界位于右锁骨中线第五肋间，呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。

心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线处内1cm处,无震颤及摩擦感,心界不大,心律78次/分,整齐,各瓣膜听诊区未闻及杂音。

腹平坦,无胃肠蠕动波,无压痛、反跳痛,墨菲氏症(-），肝脾肋下未触及，肝区无叩击痛，移动性浊音（-），双肾区无叩痛，肠鸣音正常。

肛门及外生殖器无异常。

脊柱、四肢见专科情况。

专科情况

生理反射存在,病理反射未引出

VAS评分7分,颈椎生理弯曲度存在,无畸形,颈4-7椎体压痛,无叩击痛,臂丛牵拉试验阳性,压顶试验阴阳性,左上臂、前臂外侧麻木,生理反射存在,病理反射未引出。

辅助检查

2024-02-20本院颈椎间盘CT示:颈椎退行性变,项韧带钙化，颈4/5、5/6、6/7椎间盘突出。

初步诊断：神经根型颈椎病

最后诊断：颈C5/5椎间盘突出伴有神经根病