隔空察病，遥感洞明---机械性小肠梗阻三维影像诊断特写 (胃、肠道疾病内容征集专题)

一、病史：

mayongliang，48岁。因间断腹痛、腹胀伴肛门停止排气排便3个月，保守治疗过程中症状反复入院。 既往无慢性腹痛、腹泻症状，无腹部外伤手术史。

二、查体：

留置鼻胃管，引流绿色胃液多量。一般情况可，无明显脱水征。腹部中等膨隆，中上腹见肠型、肠蠕动波。腹软，无明显压痛区域。未触及包块，腹部移动性浊音阴性，肠鸣音亢进。腹股沟会阴区形态正常。肛诊阴性。

三、外院腹部CT示：

第2、3组小肠肠管显著扩张，内见气液平，局部脂肪间隙模糊，考虑炎性病变。

四、腹膜腔三维成像检查方法：人工气腹 + 腹部CT多体位扫描

五、影像结果：

1、腹膜腔三维成像平卧位图：黄色箭头标记空肠上段梗阻扩张，积气积液，梗阻肠管远端止于左上腹。红色圆环区域标识远端正常小肠呈现等口径的空虚萎陷形态。

1、腹膜腔三维成像平卧位图：黄色箭头标记空肠上段梗阻扩张，积气积液，梗阻肠管远端止于左上腹。红色圆环区域标识远端正常小肠呈现等口径的空虚萎陷形态。

2、腹膜腔三维成像右侧卧位图：箭头显示左上侧腹壁梗阻点远近端肠襻，该处多个肠襻辐辏状愈着粘连，梗阻远端30cm长的肠段有气体充张。红色箭头指示正常萎陷肠襻。

2、三维成像右侧卧位图：上方黄箭头示左上侧腹壁梗阻近端肠襻，和周边正常肠襻辐辏状愈着粘连。下方黄箭头示梗阻远端有30cm长肠段气体充张。红箭头为正常萎陷肠襻。

3、腹膜腔三维成像右侧卧位图：梗阻点扩张肠襻腔内形态，箭头指向气液面上部光滑内壁的豆大孔状洞隙。

3、腹膜腔三维成像右侧卧位图：梗阻点扩张肠襻腔内形态，箭头指向气液面上部光滑内壁的豆大孔状洞隙。

4、近端梗阻肠襻肠腔内孔状洞隙的轴向放大图，显示和远端充气肠襻连通、长1.5cm的狭窄段。

4、梗阻端肠襻肠腔内孔状洞隙(黄箭头)轴向剖面图，显示长1.5cm的狭窄段，和远端充气肠襻（红圈区域）连通。

六、识图分析：

平卧位腹腔三维成像精准确切地展示了梗阻扩张肠襻的分布范围，梗阻止点的部位，梗阻肠管的口径和形态。并同步呈现了等口径萎陷的梗阻远端小肠襻形态，见图1。

右侧卧位三维成像图显示梗阻端肠管更多的信息细节，梗阻肠管和多个形态正常的小肠襻形成辐辏状愈着粘连，梗阻远端30cm长的肠段有气体充张。其余萎陷肠襻形态和平卧位相同，见图2。而图3展示了梗阻点肠腔内面的形态特征，高度扩张的肠壁内径达8.0cm，肠壁均匀光滑，无局限性增厚或肿块存在。肠腔内为CT均值的肠液和肠气。梗阻原因排除了肿瘤、套叠、拧转、或肠腔内容物堵塞等可能，肠壁0.3cm的孔洞，是病变的特征目标。图4完美地展示了近乎闭锁的狭窄肠段剖面观，让我们明白孔洞是高度缩窄肠腔的形变，侧卧位肠气处于高位，气体通过缩窄段将远端30cm肠段充张。

七、影像诊断：

小肠高位肠梗阻，肠道局限性高度缩窄。

八、治疗及结果：

左上腹直切口剖腹探查，近端空肠梗阻扩张，梗阻点位于左上腹，距屈氏韧带90cm，肠壁外径8.0cm。局部成多肠襻致密粘连的炎性团块，粘连肠襻分离后见局限性肠壁厚韧，形成纤维性环行缩窄（图5）。远端小肠正常，系膜根部多发淋巴结肿大。行狭窄肠段切除、小肠吻合术。术后诊断：局限性空肠慢性炎症，肠腔狭窄闭锁，机械性肠梗阻。病理检查结果示：肠壁急、慢性炎症，系膜淋巴结反应性增生。术后随访2年，患者正常起居，饮食排便正常，体重增加。

九、手术切除标本：肠壁慢性炎症改变，局限性肠段挛缩狭窄致梗阻。

仅专业人士可见

去登录

5、手术标本，局限性肠段慢性炎症改变，肠壁纤维化高度挛缩致狭窄梗阻。

十、论述：

依据痛、吐、胀、闭四大症状，加之影像显示结肠及梗阻远端小肠空虚萎陷，近端小肠扩张积气积液，是临床机械性小肠梗阻诊断的基本模式。小肠长度大、位置深，直观的腔内窥镜检查难以抵达，消化道的造影检查受制于梗阻病理，机械性小肠梗阻的辅助诊断主要依赖于腹部放射、CT和超声检查。常规影像二维平面灰阶图像的碎片化信息，往往晦涩难辨，整体性观感差，基本属于定性判断。梗阻移行段肠襻部位的确认，梗阻点肠襻口径、内容物、结构等相关信息的获取，梗阻具体病因判定和梗阻机制分析等量化指标方面，小肠机械性梗阻的诊断水平，亟待完善和提升。诊断水平的滞后，与之相应的是治疗决策的被动，依据经验、概率判断的剖腹探查数量占比较大。积极主动有预见性的手术，才能大幅度提升机械性小肠梗阻临床疗效，必然要求小肠梗阻影像诊断的进步完善，为手术解除梗阻呈供更稳实直观的信息支持。

患者为成年肠梗阻初发病例，既往健康，无慢性腹痛、腹泻症状，无腹部外伤手术史。此类患者追查梗阻病因、明确梗阻部位和了解梗阻发生机制，难度甚大，是疑难机械性小肠梗阻诊断的代表性案例。腹膜腔三维成像直观地呈现了梗阻肠襻的形态、起止点和分布范围。不同扫描体位气腹空间内脏重力位移的对比观察，成为揭开梗阻谜团的重要节点。患者右侧卧位，左上腹梗阻近端肠襻处于体位高点，梗阻病理导致肠内气体聚积，局部肠襻形成气囊结构， VR成像令肠道内腔极度缩窄的形态特征毕现。梗阻远端肠道，平卧位时无肠液肠气进入呈萎陷状态，右侧卧位时气体进入而充张。肠液肠气窄小通道差异性流动的物理现象，遵从泊肃叶(Poiseuille) 流阻定律，是肠道狭窄毋庸置疑的佐证。跨壁获取肠腔内外形态信息，判定梗阻机制，腹膜腔三维成像隔空察病的诊断能力，超出了剖腹探查或腹腔镜检的效用极限。

腹膜腔三维成像呈供了梗阻肠襻原生形态的详情细节，相当于一次全方位的静态剖腹探查或腹腔镜检的预演，其临床应用潜力值得关注。