一例急性发病已超5天的老胆囊合并肥胖病人行急诊LC手术治疗
时间：大年初二（龙年，2024年2月11日）
患者性别：男
患者年龄：48岁
主 诉：反复上腹部疼痛不适1年余，再发加重伴发热5天
简要病史：患者于1年前开始无明显诱因出现上腹部隐痛不适，无它处放射痛，无恶心呕吐等其余不适表现，均以为“胃病”，在当地输液治疗后症状缓解。此后患者上腹部疼痛症状反复发作，均当作“胃病”接受药物治疗。5天前患者再次出现上腹部剧烈疼痛，伴恶心，无呕吐，伴发热(体温不详)，自服“胃药”无效后在当地县医院就诊，行血常规检验示白细胞21.45，中性粒细胞比例90%，腹部B超示胆囊增大，胆囊壁直径厚约0.7cm，腹部CT检查示急性胆囊炎伴胆囊管结石、轻度脂肪肝声像，诊断为“胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作、脂肪肝”，因炎症较重，建议保守治疗，经抗感染治疗后患者腹痛稍减轻，但未消失。患者家属遂与我院联系，转至我院。
体格检查：生命体征平稳，一般状况尚可，肥胖体型，急性病容，巩膜轻度黄染，全身皮肤无黄染，心肺（-），专科情况：腹部膨隆，剑突下及右上腹压痛明显，无明显反跳痛，未触及肿物。余（-）。
辅助检查：血常规示白细胞：14.85，中性粒细胞百分比：89%。腹部B超提示胆囊肿大，胆囊壁呈双影，囊壁增厚。上腹部CT检查示胆囊急性炎症，胆囊周围呈急性渗出性改变（如下图所示）。
胆囊管内可见高密度结石影，结石虽然不大，但已经造成胆囊管梗阻，造成胆汁排泄不畅，继而导致感染及胆囊急性炎症。胆囊周围还可见到明显渗出水肿带。
可见增厚的胆囊壁及胆囊周围明显渗出及网膜影
临床诊断：胆囊结石伴慢性胆囊炎急性发作（化脓性或坏疽性胆囊炎）、脂肪肝、肺部感染、胸腔积液、感染性肝功能损害伴黄疸
治疗经过：入院后安排急诊手术，在全麻下行LC手术。手术经过：胆囊被大网膜包裹，胆囊底部包裹疏松，钝性分离显露胆囊底部，但大网膜与胆囊后外侧肝包膜粘连紧密，可见脓性渗出，遂用超声刀靠近肝包膜切断大网膜，以防撕破，胆囊三角肥厚且粘连严重，无法辨认前三角及后三角等结构，只得用吸引器一边吸引一边钝性分离，遇纤维条索状物质时用电凝或超声刀切断，创面不断渗血，但左手持吸引器吸引渗血时无法牵拉胆囊，只得在右侧腋前线肋缘下再做第二辅助操作孔，由助手帮助牵拉（向下牵开胃及十二指肠显露肝门部，向上抬起肝脏显露胆囊），吸引、钝性分离、切开，这三个动作重复进行着，首先分离出来的是位于胆囊管下方的胆囊动脉，发自右肝动脉，右肝动脉走行在胆总管前方（如下图所示），胆囊动脉很粗，大约0.4cm（所以一开始被我当成是胆囊管，但随后在其上方游离出直径更粗的管道且经辨认为胆囊管后才确定位于下方的是胆囊动脉，可见动脉搏动），不可吸收结扎夹夹闭胆囊动脉后在其远端用超声刀离断。胆囊管直径约1cm，先用2-0丝线带线结扎后再上两枚生物夹夹闭，切断胆囊管后仍然使用吸引器钝性分离胆囊床，致密的纤维条索状物质用电刀或超声刀凝断，将胆囊完整剥离后胆囊床有明显动脉出血，用电凝止血，放置腹腔引流管于温氏孔处，手术结束。手术历时2.5小时，术后予头孢唑肟钠抗感染治疗，术后复查MRCP示胆总管内未见结石影，未见梗阻或扩张征象。术后第四天患者康复出院。
这张图片具有迷惑性，胆囊虽然被大网膜包裹起来了看不见，但是网膜表面并没有急性充血表现。让人误以为炎症并不是很重。
将胆囊体部、底部粘连分离，发现炎症果然不轻，整个胆囊壁明显充血水肿，胆囊颈部、三角等重要部位均无法清楚显示
胆囊张力较大，切开减压，吸出脓胆汁，胆囊内可见一小结石。胆囊壁增厚，厚度约0.7cm
在血泊中战斗，不断吸引、分离，吸引、分离
终于在胆囊三角部位分离出一管状结构，一开始以为是胆囊管，但是这根管道很光滑，还可见到搏动，继续向左侧游离后发现其与右肝动脉相连，走行于胆管前方（较少见）
夹闭胆囊动脉并离断后显露其上方真正的胆囊管。胆囊管直径约1cm，表面尽量裸化，尽量锐性游离胆囊管全长，确认其进入胆囊后着手处理
胆囊管直径太粗，直径约1cm，生物夹夹不完全，所以先用2-0丝线结扎一道，使局部管径缩窄，便于生物夹夹闭，同时提起结扎线暂不打结，将胆囊管提起后更好夹闭生物夹
靠近打结处钳夹两枚生物夹
靠近胆囊壁切断胆囊管，继续在血泊中战斗
胆囊床电凝止血后没有明显渗血，按道理可以不用再放置明胶海绵了，但是护士已经开上来了，我不用也得用了，再次仔细检查胆囊管残端无漏、创面无渗血。放置引流管，结束手术
讨论：
写在前面的话：典型的疾病，经典的普通手术，大家都会，所以我想探讨的重点是一些非医学因素或不那么重要的因素对疾病的诊断、治疗的影响
1.过去很长一段时间，急性胆囊炎发病72小时内被认为是LC手术的黄金时间窗，超过72小时的病人被认为炎症处于广泛充血期，手术分离组织时渗血较多，视野不清，胆管损伤风险高，术中出血量多，中转开腹几率大；
2.但是在广大的农村地区及部分街道、社区都有大量这样的人群：只要能扛，就不愿意到医院去检查和治疗，痛得实在受不了了去到医院也只是要求医生输液、止痛等治疗，对于手术治疗从心里是抗拒的。等到出现发热、腹痛难以耐受再来到医院时，往往已经超过了72小时甚至更长时间。上述病人到本地医院就诊时刚好两天，腹痛、发热、黄疸，已经有夏氏三联征的表现，应该说是进行手术的最好时机，但医生并没有选择积极手术治疗，反而劝说患者先保守治疗一段时间后再进行手术；
3.假设此类患者接受保守治疗，那么往往有两种结局：一是疼痛减轻，炎症逐渐好转，一段时间（老医生认为3个月比较保险）后再到医院行LC手术，但这也面临着再等待手术的过程中再次或多次发作胆绞痛甚至急性胰腺炎的风险；另一种就是炎症不能得到有效控制，出现发热、寒颤等严重感染表现，甚至出现感染性休克，最终不得不急诊手术。这样的手术由于术前准备仓促、术中粘连严重、手术难度极高等多种因素影响，手术并发症发生率高、不良事件发生率高，乃至医患纠纷、医疗损害赔偿等都可能发生；
4.日本东京指南过去认为72小时是选择LC手术的良好时机，但是对于开腹胆囊切除并没有明显时间限制，但在其2018年版本指南中，已经将72小时这一时间限制取消了，指出无论是发病72小时内还是一周以内，甚至10天以内，都是可以选择LC的。也就是说，取消了时间限制。
5.理论上，组织的急性炎症反应在一周左右达到高峰，此后充血的组织范围逐渐缩小，当急性炎症最终完全消失时，手术是相对简单的。既往认为这个时间应该是3个月左右，后来认为1个月左右。
6.但是随着外科医生手术技术的不断提高、对胆囊急性炎症的认识不断深入、各种能量器械及高分辨率腹腔镜设备的发展等，胆囊急性炎症发病时间已经不是能否选择腹腔镜胆囊切除术的主要因素了，可以说，这个时间因素已经不那么重要了。
7.我们在过去的一些年里，逐渐积累了一些经验，首先是从别人不敢做或不能做的病例开始，逐渐过渡到将急性胆囊炎行急诊手术或限期手术作为一种常规操作，使广大患者及时解除了病痛，减少了医疗费用支出，缩短了治疗时间。当然，也有极少数患者被迫中转开腹，但是谁说择期LC就不会中转开腹呢？
综上所述，结合我们的实践经验、以及国内外急性胆囊炎的诊疗指南，我们认为，急性胆囊炎发病时间已经不是患者能否行LC的重要参考因素。当然有一种情况是例外，那就是患者全身情况很差的，比如老年、心肺功能差不能耐受全麻的、或有其他基础性疾病不适宜行手术治疗的，但是这类病人我们可以采取PTGBD的方式行体外引流，减轻胆囊炎症，待患者全身状况改善后再择期行手术治疗。@丁香通讯员 @丁香普外频道
zxxssy 已点赞最后编辑于 2024-02-17 · 浏览 2090
