病例慢性心房纤颤

1.男，88岁。

2.临床表现：反复咳嗽咳痰30+年，加重伴胸闷，头晕，腹痛1天。

3.既往史：既往患“冠心病”“痛风”“高血压”“慢性胃炎”“腰椎间盘突出”“前列腺增生” “乙状结肠恶性肿瘤”“脑梗塞后遗症”“2型糖尿病”，无其它急慢性传染病史，无 外伤史，无 手术史，无 药物过敏史，无 输血史。生于本地 ，无 长期外地居住史。无 特殊嗜好。无 家族遗传病史。    

4.体查：T36.6℃，P100次/分，R28次/分，BP136/80mmHg，发育正常，神清合作，双肺呼吸音粗，未闻及干湿罗音，心率100次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不一，各瓣膜无杂音，腹平软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未扪及，墨菲氏症阴性，双下肢无水肿，病理征未引出。

5.辅助检查：缺

    (二)拟诊讨论：  

    1、诊断：⑴.Ⅱ期矽肺并肺气肿：患者有煤尘接触史，反复咳嗽咳痰30+年，当时被职业病鉴定小组确诊为该病。                                                                    ⑵.冠心病，心绞痛型，房颤，心功能不全3级：反复活动后胸闷气促多年，既往已确诊。                                                                                  ⑶.高血压病2级（极高危组）：头晕1天，既往已确诊。                               ⑷.2型糖尿病：既往已确诊。                       

            ⑸.乙状结肠恶性肿瘤（中分化腺癌)：郴州第4人民医院确诊为该病。

    2、鉴别诊断：支气管哮喘：哮喘常于幼年发病，一般无慢性咳嗽，咳痰病史，发作时双肺可闻及哮鸣音，缓解时呼吸音正常，暂排除该病。

   （三）病例分型：C型

   （四）诊疗计划：⑴内科护理常规；            

                   ⑵完善相关检查；            

                   ⑶予以下病重、止咳化痰，扩管护心，控制血压，心室率，吸氧及对症支持治疗。

2024年2月5日 16：30          （上级医师查房记录）              

     刚刚和科主任一同查看病人，患者诉仍咳嗽，腹部疼痛，胸痛明显缓解，活动后仍胸闷气促，晨起感腰部疼痛不适，咳嗽，精神，食欲欠佳，大小便正常。查：T36.5℃，P89次/分，R24次/分，BP135/77mmHg，慢性面容，双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿罗音，心率100次／分，律 绝对不齐，第一心音强弱不一，心脏各瓣膜区无病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未扪及，墨菲氏症阴性，双下肢无水肿，病理征未引出。科主任同意现诊断及治疗方案，嘱注意防止血管拴塞，随时观察病情变化，遵嘱执行，继续观察病情变化。                                                                                               

2024年2月6日  8：43                               

    今日查房，患者阵发性咳嗽，腹部疼痛，胸闷，心悸稍好转，仍咳嗽，咳痰，四肢乏力较前好转，精神转好，食欲佳，大便干结昨日排便5次，小便可。体查：三测正常，双肺呼吸音粗，无罗音，心率88次/分，律绝对不齐，第一心音强弱不一,无杂音，腹平软，双下肢无水肿，血常规回报示：正常，大小便常规示：正常；尿微量蛋白回报示正常，心电图：房颤伴室内差异传导或室性早搏，非特异性T波异常。治疗不变，继观。

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20240211 22：00

突然出现胸闷，查体心房纤颤急性发作。鉴于患者已经在口服地高辛，现纠结是否可以再使用西地兰注射液静脉注射？