病例【心血管医生临床日记】急性心肌梗死基础治疗，请重视镇痛、镇静与谵妄！

基本信息：李某顺，男性，78岁，汉族，已婚。

主诉：突发胸痛3小时。

12导联心电图。

诊断为“急性广泛前壁心肌梗死”，并行急诊冠脉介入手术治疗，前降支闭塞，植入支架后血流恢复，术后12导联心电图。

患者术后诉胸痛缓解，心电图提示ST段回落良好，心脏超声未见心包积液等情况。患者术后第2天出现了“谵妄”，我们该如何处理呢？各位老师又有什么好的意见或建议？

根据《中国急诊成人镇痛、镇静与谵妄管理专家共识》中谵妄相关内容推荐，采用简明意识模糊 评估法 (brief confusion review method，BCAM) 进行谵妄评 估。（2 级，强烈推荐） 简明意识模糊评估法 (BCAM，附图 1) 由 Inouye 等于 1990 年提出，不超过 1 min 即可完成，评估 是否存在以下四个征象：（1）意识状态急性改变或波动；（2） 注意力不集中 ；（3）意识水平改变 ；（4）思维紊乱。如果患 者同时存在征象 1 和征象 2，且征象 3 或者征象 4 存在其中 一条，则认为该患者存在谵妄。

我们同时请了精神卫生科、神经内科等相关专业科室专家进行会诊，经过充分评估和讨论后准备给予“人工冬眠”治疗。同时我们将目前的病情和“谵妄”对病情的风险充分告知患者家属，并告知“人工冬眠”治疗的利与弊，征得患者家属书面同意给予“冬眠合剂”治疗。

【指南与共识】

1、缓解疼痛、呼吸困难和焦虑

疼痛会引起交感神经系统激活，并会导致血管收缩和心脏负荷增加。STEMI伴剧烈胸痛患者可考虑静脉给予阿片类药物缓解疼痛（如静脉注射吗啡3 mg，必要时间隔5min 重复 1 次，总量不宜超过 15 mg）（Ⅱa，C）。但吗啡起效慢，可引起低血压和呼吸抑制，并降低P2Y12受体抑制剂（如氯吡格雷和替格瑞洛）的抗血小板作用，实际应用中需注意此问题［9]。STEMI患者常常处于焦虑状态，严重焦虑者可考虑给予中效镇静剂（如苯二氮 类）（Ⅱa，C）。

2、低温治疗

心脏骤停复苏成功但未恢复意识的患者推荐低温治疗（Ⅰ，B），应用特殊方法（如降温导管，降温毯，冰块等）使患者在一定时间（≥24 h）内维持在32~36 ℃的低温环境。但低温治疗并不能降低合并心原性休克的STEMI患者30 d全因死亡［32］。不能因低温治疗而延误急诊PCI。此外，低温治疗可使氯吡格雷肝脏代谢转化率降低，接受低温治疗的患者应密切监测抗栓效果。

3、心肺复苏后亚低温治疗

CPR后的亚低温治疗能显著降低心搏骤停患者的病死率，减轻神经功能损伤。国际复苏联络委员会（ILCOR）与美国心脏协会（AHA）分别于2003、2005、2010和2015年制定了CPR及心血管急救国际指南，指南中推荐：因心室纤颤导致的院外心搏骤停成人患者，恢复自主循环而无意识者应给予32～34 ℃的亚低温治疗，持续12～24 h[31,32,33,34]。亚低温实施方案可参考美国纽约西奈山医院流程方案，见图2。

4、重症医学工作者应该时刻罕记：我们在抢救生命的过程中，必须同时注意尽可能减轻患者的痛苦与恐惧感，使患者不感知、不注意、不记忆或者遗忘其在危重阶段的各种痛苦，避免这些痛苦及其所引发的焦虑和躁动增加各器官的代谢负担，加重患者的病情或影响其接受治疗。因此，镇痛和镇静应作为ICU内患者的常规治疗。

【临床问题】

1、急性心肌梗死患者合并谵妄状态，各位老师是如何处理的？

2、“人工冬眠疗法”有无相关经验和教训？

日期：2024年2月9日 星期五 除夕