一眼洞穿系列之——越治越哑的酮症治疗大讨论

少见的治疗出现多种并发症的酮症酸中毒，大讨论，诊断明确，治疗方面需要讨论多多。

仅供同行讨论学习，其他不做讨论。因为不能加密请大家不要外传。

历经多家医院，资料是目前所知的经手的最后面的三个班次的治疗，三个时间段，白班（加部分夜班）10h，夜班9h，白班10h。

第一家第二家医疗机构 诊所+卫生院，情况不详。

第三家医院：白班：患者于6天前因受凉感冒出现咳嗽、咳痰、恶心、呕吐，咳黄痰，伴口干，多饮，日饮水量较前明显增多，多尿，伴乏力、头晕，伴心慌、胸闷、憋喘、胸痛，胸痛为胸骨后，呈持续性疼痛，伴上腹部刀割样持续性疼痛，病程中出现深大呼吸、呼吸困难、反应迟钝、表情淡漠、四肢冰冷、嗜睡状，伴头晕，无头痛，无一过性心动过速，无双下肢浮肿，无腹胀，无发热、关节肿痛等，病后曾于当地诊所输液治疗（具体不详），未见明显好转，为进一步治疗，经门诊收入院，病人自此次发病以来，饮食、睡眠差，小便多，大便正常。（是否存在疑问？同行我们仅仅讨论不要有立场针对。）

入院时双肺干湿性啰音。无血气分析。血肌酐145.0。二氧化碳结合力2.9mmol/L。葡萄糖29mmol/L。酮体2+。谷丙281u/L ，bnp7369pg/ml。

治疗2h后二氧化碳结合力6.7mmol/L。

8h后二氧化碳结合力7.3mmol/L。

治疗:晶体5100ml，胶体400，胰岛素52u，诉无尿。80ml小苏打。

第一段10小时，转院。效果见第四家医院入院检查。

第四家医院：夜班：双肺干湿性啰音，bnp24024pg/ml。酮体2+。二氧化碳结合力3.9mmol/L。血气分析，pH6.96 二氧化碳分压26mmol/L 钠124mmol/L 钾4.8mmol/L 葡萄糖14mmol/L HCO35.8mmol/L BE-24mmol/L。

治疗:第二段，9小时：2407ml，无胶体，400ml尿（包括200ml膀胱残存尿量+200ml尿，利尿2次。），胰岛素23u，小苏打500ml。

效果：双肺干湿性啰音，bnp23660pg/ml。酮体2+。谷丙转氨酶204 二氧化碳结合力6.6mmol/L。血气分析，pH 7.3 二氧化碳分压23mmol/L 钠123mmol/L 钾3.8mmol/L 葡萄糖15mmol/L HCO311mmol/L BE-12mmol/L。

第三段10小时：白班：晶体3186ml，小苏打150ml，胰岛素20u。

效果:血气分析，pH7.33 二氧化碳分压 31mmol/L 钠 128mmol/L 钾3.17mmol/L 葡萄糖 10.86mmol/L HCO3 16mmol/L BE-8mmol/L。下肢水肿了，还有低血糖，并且昏迷（已纠正低血糖）了。

转院。

正在下一家医疗机构治疗中。

希望讨论的内容如下，有难有易，没有固定答案，请各抒己见，大家想分析几条就写几条，最好写着1234……

1.心力衰竭原因，能否避免，如何避免？2.是否还要补液。3.补液和心力衰竭如何平衡？4.胰岛素剂量？血糖降低后如何补充胰岛素。5.无尿原因，估计开始无尿时间，如何纠正，哪个时间点就应该纠正了。6.小苏打如何掌控？7.酸中毒为何迟迟不能纠正。8.水肿原因，能否避免，如何避免？9.低血糖原因？能否避免，如何避免？10.昏迷原因，能否避免，如何避免？