病例疑难病例｜一年轻小伙间断心悸+胸痛一个月初诊陈旧性心梗

患者性别：男性，

患者年龄：23岁。

主诉：因“间断心悸、胸痛1个月”入院，入院前1个月动后出现心悸、胸痛，深呼吸时加重，伴左肩不适，深呼吸时左肩牵扯痛。无胸闷、大汗，无恶心、呕吐、头晕、黑蒙等不适。

简要病史：患者自本次发病以来，精神尚可，食欲正常，睡眠欠佳，大小便如常，体重未见明显下降。否认高血压、糖尿病、脑梗死以及脑出血病史，否认肝炎、结核等传染病接触史，否认食物药物过敏史，预防接种史不详。母亲乳腺癌，爷爷脑出血，否认冠心病、高血压家族史，否认其他遗传性家族疾病病史。

体格检查：入院体格检查：神志清楚，体格检查合作，全身皮肤无皮疹及出血点。胸廓正常，双肺呼吸音粗，肺底可闻及干湿性啰音，右侧较多。心界叩诊扩大，心音可、律齐，各瓣膜未闻及病理性杂音，可闻及心包摩擦音。腹软，无腹壁静脉曲张，肝脾未触及，移动性浊音（-），全腹软，无压痛，未扪及包块，脊柱四肢无畸形，生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：患者于入院前2周就诊于外院（中国医学科学院阜外医院）检查。

1.外院实验室检查

入院心肌酶检查：CK 56 U/L，CK-MB 37 U/L，TNT<0.01 ng/ml，NT-proBNP 2077.0 pg/ml，D-二聚体（D-D）>5.00 μg/ml，总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白（-），空腹血糖4.60 mmol/L，血红蛋白107 g/L，红细胞沉降率73 mm/h，超敏C反应蛋白（Hs-CRP）38.31 mg/L，尿、便常规正常，肾功能、电解质、血气分析、肝功能、游离甲功未见异常。

2.其他辅助检查

（1）心电图示:窦性心律，心率94次/min，Ⅲ、aVF、aVL导联T波低平，V2~V5导联ST段抬高约0.05~0.2 mV，R波递增不良。

（2）胸片检查：两肺纹理大致正常，未见实变；主动脉结不宽，肺动脉段平直；左室增大，左心室下缘异常膨凸，心胸比：0.55（图1）。

▲图1 胸部X片检查显示两肺纹理大致正常，未见实变；主动脉结不宽，肺动脉段平直；左室增大，左心室下缘异常膨凸，心胸比0.55

（3）胸CT检查示：双肺炎症，心包积液。

（4）超声心动图（UCG）示：射血分数0.35，节段性运动异常，心尖部室壁瘤形成，左心功能减低，左室心尖部向外膨凸，大小约69 mm×50 mm。5 d后复查超声心动图结果：射血分数0.40，节段性室壁运动异常，左室收缩功能减低，左室心尖部假性室壁瘤形成，左室心尖部向外膨凸，大小约69 mm×50 mm。

（5）静息心肌灌注显像（SPECT）结果：①心肌活力评价：左室心尖及下壁近心尖以透壁性心肌梗死改变为主，约占左室面积12%，间隔近心尖有部分存活心肌（冬眠心肌），约占左室面积6%，其余心肌阶段性血流灌注/代谢大致正常；②左室功能评价：左室心腔增大，心尖及尖下壁室壁运动明显减弱至消失，左心射血分数0.53。

3.外院诊治过程

考虑为陈旧性心肌梗死，给予改善冠脉血供，控制心率、血压，以及调脂稳定斑块等对症支持治疗，出院诊断：①冠状动脉粥样硬化性心脏病（可能性大）、陈旧性心肌梗死、心脏扩大、左心室前壁心尖室壁瘤、心包积液；②心律失常、窦性心动过速、心功能Ⅲ级（NYHA分级）；③肺部感染；④结膜炎。出院口服阿司匹林、托拉塞米、地高辛、螺内酯、培哚普利叔丁胺片以及美托洛尔缓释片治疗。

4.院内实验室检查

血液化验结果显示网织红细胞百分比2.48%，网织红细胞计数 90.30×109/L；贫血三项结果显示铁蛋白197.17 ng/ml，叶酸1.82 ng/ml，维生素B12 233.70 pg/ml；入院心肌酶检查显示 CK 47 U/L，CK-MB 11 U/L，TNI 0.033 ng/ml，NT-proBNP 1812 ng/ml。肝功能检查显示ALB 30 g/L、GLO 46 g/L、ALT 9 U/L、AST 13 U/L、碱性磷酸酶69 U/L、谷氨酰胺转氨酶 26 U/L、LDH 194 U/L、血清总胆红素4.9 μmol/L、直接胆红素 2.1 μmol/L。总胆固醇3.48 mmol/L↓，甘油三酯0.78 mmol/L↓，HDL 0.77 mmol/L，LDL 2.43 mmol/L，空腹血糖4.80 mmol/L；凝血功能检查结果显示D-二聚体 4343 ng/ml↑、纤维蛋白原（FIB）4.08 g/L、PT 16.1 s、PT-INR 1.46、活化部分凝血活酶时间（APTT）31.0 s、TT 16.9 s。尿、便常规未见异常，肾功能、电解质、血气分析、游离甲功未见异常。乙肝、丙肝、梅毒等检查未见异常。

表1 血常规检查

5.其他辅助检查

（1）心电图示:窦性心律，偶发室性早搏，HR 114 次/min，Ⅲ、avF、avL导联T波低平，V2~V5导联ST段抬高约0.05~0.1 mV，R波递增不良。十二导动态心电图：最快心率133 次/min，最慢心率103 次/min，平均心率为120 次/min，室性早搏6次，单个室性早搏6次，成对室性早搏0次，室上早0次。室上性早搏，室性早搏，胸前导联R波递增不良，T波改变，心率变异减低。

（2）超声心动图（UCG）：LA 45 mm，LV 62 mm，RA 35 mm，RV 30 mm，IVS 8 mm，LVPW 9 mm，EF 40%，左心增大。左室心尖部可见一大小约76 mm×84 mm巨大瘤样结构，瘤壁厚度约2 mm，瘤径宽约28 mm，瘤体与左室之间有双向低速血流交通（收缩期80 cm/s，舒张期56 cm/s）, 瘤体内血流缓慢、可见云雾状回声，余左右室壁厚度及运动正常；后及右侧心包腔舒张期可见4 mm无回声区，左心包腔舒张末期可见3 mm无回声区。

（3）腹部B超：肝、胆囊、胰腺、脾肾未见明显异常。

（4）双下肢动脉彩超：双侧股总动脉、股浅动脉、腘动脉、胫前动脉、胫后动脉、足背动脉未见明显异常（血管通畅）。

外院考虑为冠心病 陈旧性心肌梗死 缺血性心肌病，那么室壁瘤也就是心肌梗死的并发症了。患者本次因再发心悸、胸痛就诊于我院，入院后初步诊断为“陈旧性心肌梗死、左心室室壁瘤、心包积液”，给予阿司匹林改善冠脉血供，美托洛尔缓释片控制心率血压以及调脂稳定斑块，利尿改善心功能等对症支持治疗。然而经心脏彩超专家评定该患者心脏彩超结果未发现阶段性运动障碍等心肌梗死的证据，从影像学不能支持该患者有心肌梗死。鉴于外院未行心脏血管检查，我们选择期给患者行冠状动脉造影+血管内超声（CAG+IVUS）检查，结果提示：左主干未见狭窄，前降支近端管壁不规则，中段发出穿隔支可见动脉瘤，穿隔支动脉瘤以远可见血管显影，前降支远端可见动脉瘤、瘤体远端可见残余血管影、血管远端未显影；回旋支近端管壁不规则，第一钝缘支（OM1）闭塞；右冠状动脉未见狭窄。左室造影结果：左室可见巨大室壁瘤，左室舒张末压力25 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），左心室与室壁瘤间未见明显压力阶差。术中于前降支与回旋支行IVUS示：血管内膜增厚。从冠脉造影结果看冠心病诊断不成立，患者很年轻且既往无冠心病家族史，冠状动脉动脉瘤的形成需要警惕其他疾病的可能。

反复详细询问病史发现：该患者间断发热病史多年，多为低热，4年前反复口腔溃疡病史，且家族中哥哥、姐姐有反复口腔溃疡病史。3年前无明显诱因双消退无明显诱因出现红斑丘疹及结节，伴瘙痒，可自行消退并遗留暗红色素沉着。曾经腹泻后出现双膝关节、踝关节肿胀。3个月前结膜炎病史，且视物模糊。患者入院后第3天再次出现低热，体温在37.2~37.8 ℃，查感染相关指标PCT等未见明显异常，痰细菌真菌以及厌氧菌培养（-），血培养（-）。给予降温对症治疗后体温恢复正常。请示感染科和风湿免疫科等多学科联合会诊（MDT）后建议继续完善相关化验与检查，心内科专家建议完善心脏MRI明确心肌情况。

6.完善相关化验及辅助检查

其他完善感染免疫相关指标：降钙素原（PCT）0.09 ng/ml；ESR 60 mm/h↑；结核感染T细胞检测（T-spot）结果阳性。风湿免疫全项+风湿抗体：IgG 1730 mg/dl↑、IgA 630 mg/dl↑、IgE 638 IU/ml↑、补体C3 125 mg/dl、CRP 6.22 mg/dl↑、ANA（-）、dsDNA（-）、nRNP（-）、Sm（-）、Ro-52（-）、SS-A（-）、SS-B（-）、Scl-70（-）、Jo-1（-）、抗着丝点蛋白B抗体（-）、抗核小体抗体（-）、抗组蛋白抗体（-）、抗核糖体P蛋白抗体（-）；ACL（-）、GPI<0.20 mg/l；RF<20.0 IU/ml、ASO 841 IU/mL；ANCA-C型（-）、ANCA-P型（-）、抗MPO<20.0 RU/ml、抗PR3<20.0 RU/ml，轻链KAP 2.50.00 mg/dl↑，轻链LAM 838.00 mg/dl↑。血清蛋白电泳未见明显异常。

院内胸片检查显示心影明显增大，形态欠规则；两肺纹理增多、模糊，左肺中下野斑片影；左侧膈肌及肋膈角显示不清，不除外左侧胸腔积液（图2）。院内胸部CT平扫检查显示心影增大，左肺中下叶可见多处斑片影，考虑肺水肿以及慢性炎症（图3）。院内心脏MRI检查显示左心室心尖部巨大瘤样膨出；冠状动脉瘤（前降支，多发）结合临床，考虑患者是什么疾病？（图4）。

▲图2 胸片检查结果：心影明显增大，形态欠规则

▲图3 胸部CT平扫检查结果 心影增大，左肺中下叶可见多处斑片影

▲图4 心脏MRI检查结果显示左心室心尖部巨大瘤样膨出

请各位战友发挥你的专业技能和智慧给出临床分析和诊断，和大家一起讨论。答案一周内公布@丁香通讯员