术前CT阅片与术中喉不返神经识别1例

患者女性，36岁。

主诉：发现甲状腺结节5年余。

现病史：患者5年前体检发现甲状腺结节，定期复查，未行进一步诊治。近期复查甲状腺结节考虑性质改变，建议进一步检查，就诊于外院，行细针穿刺提示：可疑乳头状癌。建议手术治疗。遂至瑞金医院门诊就诊，2014年1月16日复查甲状腺彩超提示：右叶甲状腺下极腹内侧实质性结节：拟C-TIRADS 6类，外院已行FNA；双侧颈部未见明显异常淋巴结。门诊以“甲状腺结节”收治入院。发病以来，患者神清，精神可，胃纳睡眠可，无声音嘶哑，无饮水呛咳，无吞咽不适，无心慌气短，二便无殊，体重无明显增减。

查体：神清，精神可，颈部对称，气管居中，无项强，双侧甲状腺未触及肿物，双侧颈部未触及肿大淋巴结。

既往史：既往体健；否认高血压病、糖尿病、冠心病病史，否认烟酒史、否认手术史、否认过敏史，月经规律，无痛经。

术前检验：患者血细胞分析、肝肾功能、电解质、凝血功能、免疫系列、新冠核酸检测均正常；甲状腺功能：TSH：1.0678uIU/ml（0.3500-4.9400）；T3：0.89nmol/L（0.54-2.96）；T4：72.09nmol/L(（62.67-150.84）；FT3：3.73pmol/L（2.43-6.01）；FT4：13.21pmol/L（9.01-19.04）；TGAb:1.49IU/ml（＜4.11IU/ml）；反三碘甲腺原氨酸rT3:60.05ng/dl（20-95）；TG：7.040ng/ml（3.5-77）；TPOAb：0.21IU/ml（＜5.61），降钙素：2.47pg/ml（＜10pg/ml）。甲状旁腺激素：51.1pg/ml（15.0-68.3）。25羟基维生素D：36.33nmol/L（＞50）。癌胚抗原：0.38ng/ml（≤5）。

术前检查：

细针穿刺：Bethesda V类，可疑乳头状癌，建议进一步基因检测。

甲状腺彩超：左侧实质内未见明显异常结节回声；右叶甲状腺下极腹内侧可见一左右径7.8mm，前后径5.6mm，上下径7.0mm团块，紧贴腹侧及内侧包膜，水平位（0分）生长，边缘不规则（1分），内部结构实性（1分），呈低回声（0分），可见点状强回声（微钙化可能，1分），CFI示团块呈边缘为主型血供，血供稀少。双侧甲状旁腺区未见明显异常团块回声。双侧颈部淋巴结正常显示。提示：右叶甲状腺下极腹内侧实质性结节：拟C-TIRADS 6类，外院已行FNA；双侧颈部未见明显异常淋巴结。（见图1、2）

心电图：正常心电图。

电子喉镜：双侧声带运动正常。

甲状腺增强CT：右侧甲状腺下极腹侧包膜下见低密度结节影，约7mm，增强扫描轻度强化。左侧甲状腺未见异常强化影（见图3、4）。

胸片示：两肺纹理略多，胸椎侧弯。

术前查阅甲状腺增强CT，见主动脉弓左侧发出动脉经食管后方斜行到右侧锁骨下。考虑系迷走锁骨下动脉（Aberrant right subclavian artery，ARSA）（图5、6）。

患者拟行右侧甲状腺+峡部切除+右中央区淋巴结清扫；结合CT考虑右侧喉不返可能。术中离断甲状腺上极，掀起甲状腺，神经探针探查喉返神经，右气管食管沟内无神经信号，入喉点水平向外探查可见神经信号，分离被膜组织后可见迷走神经于入喉点水平向外汇入右侧迷走神经。头端测量迷走神经信号良好，足端迷走神经无信号（见图7、视频）。监测神经信号良好，完整切除右甲+峡部，清扫气管、食管、右颈总动脉间淋巴结。术后病理回报：右侧甲状腺+峡部：甲状腺乳头状癌（滤泡亚型+经典型），0.7*0.6*0.5cm，有腺外侵犯，无血管淋巴管浸润，无神经侵犯；喉前淋巴结：纤维脂肪组织，未见癌；中央组淋巴结：淋巴结2/5枚，见癌转移；6b区淋巴结：淋巴结6枚，未见癌转移。患者体重：52Kg；予以优甲乐50ug每日口服。术后恢复良好，无声音嘶哑，无饮食呛咳，无手足麻木，术后第2天拔除引流管，术后第3天出院。

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讨论：喉不返神经（non-recurrent laryngeal nerve,NRLN）又名非返性喉返神经（non--recurrent inferior laryngeal nerve,NRILN），是一种极少见的喉返神经解剖变异。发生左侧的情况更为少见，一般伴有内脏翻转，发生率仅为0.04%；右侧喉不返较常见，发生率为0.2%-1.5%，常有右锁骨下动脉变异。喉不返神经的发生与动脉发育异常有关，RLN来源于第6鳃弓，在第6弓动脉下由迷走神经发出，在发育过程中右侧第6、5弓动脉消失，左侧第6弓动脉退化。两侧RLN仍在第4弓动脉下方，随着胚胎发育心脏下降，RLN与弓动脉同步下行形成正常的折返走行（见图8）。右侧第4弓动脉变异缺如，左主动脉弓发出的右背主动脉弓演变成右锁骨下动脉，在食管后方向腋窝走行，亦即迷走锁骨下动脉，此时提示NRLN存在。

   Toniato在文章中所提出的分型：Type I起自颈部迷走神经直接与甲状腺上极血管伴行延伸入喉；Type IIa自颈部迷走神经发出后，走行在甲状腺下动脉平行的上方，平行于甲状腺下动脉主干入喉；Type IIb自颈部迷走神经发出后，下行至甲状腺下动脉主干的下方，平行于甲状腺下动脉主干走行入喉，或在其分支之间走行入喉 。

除术前根据患者病情可能进行的颈部增强CT外，一些其他影像学检查也可能提示NRLN的存在。如发现上纵隔增宽、食管圆形受压切迹、颈部血管异常变异、存在内脏转位等情况时，应考虑是否存在NRLN。

    术中未及时发现喉不返且没有喉不返的认知，极易发生喉返神经损伤且基本为严重损伤（直接切断、拽断等），因此首先要有喉不返的认知，在此基础上积极术前阅片，关注食管后方是否有血管走行。

    在没有术中神经监测技术（intraoperative neuromonitoring， IONM）下手术，识别 RLN 三步曲，即“寻找、确认、保护”。术中暴露腺体，将腺体向上牵拉，将颈动脉鞘牵向外侧，使甲状腺下极、颈动脉鞘内侧和气管壁形成的三角区域暴露出来，沿气管壁轻柔、钝性分离组织，在甲状腺下极、甲状腺下动脉、甲状腺腺体下极背侧、RLN 入喉处等位置进行多点寻找。RLN 表面有时可见细小的滋养血管，平均直径一般在 2 mm，将腺体向气管侧进行牵拉时，仔细触诊可有琴弦样的紧绷感。术中可显露走行以鉴别血管与神经。应注意部分绕过RLN的血管在牵拉腺体时易牵拉喉返神经形成切割伤，此时动作需轻柔，密切关注RLN是否形变，如有形变需及时离断相应血管，避免切割RLN。

   同时应注意：①根据 NRLN 的走行，常规进行 RLN 显露时，不要盲目的切断任何横行的条索状结构，在没有找到 RLN时可显露颈动脉鞘，找到迷走神经观察是否发出 NRLN；② 正常RLN的直径约为 1～3 mm。术中发现 RLN 特别细小时，可对同侧迷走神经进行探查显露，以判断是否出现RLN与NRLN同时存在的情况；③结合RLN的外观及走行，进行轻柔仔细的探查，争取显露全程，提高 NRLN 的发现概率，避免出现术中损伤；④分离时应尽量贴近腺体，不要进行大片结扎，尽量做到精细离断结扎，避免误伤神经；⑤显露时应进行钝性分离，避免钳夹、剥离等锐性分离或电刀、超声刀等进行烧灼，规避锐性损伤及热损伤，以防影响神经功能；⑥有研究表明迷走神经与颈总动脉在颈动脉鞘内的位置关系也可提示可能存在 NRLN。若迷走神经走行在颈总动脉内侧应警惕NRLN的存在。

    应用IONM可以术中快速识别喉返神经、监测喉返神经功能；指南建议：术中与颈动脉鞘处首先测量迷走神经信号记为V1；探查气管食管沟旁同侧喉返神经信号记为R1；全程显露喉返神经，探查显露喉返神经近端（即近胸腔端）为R2；切除腺体充分止血后，再次探查迷走神经信号，记为V2。同等刺激电流下R2与RI、V2与V1应无明显减低，如有明显降低应考虑存在神经损伤，需仔细寻找损伤点位，积极修复。

   《中国甲状腺及甲状旁腺手术中神经监测指南（2023版）》指出可通过“监测点对比法”是指通过颈动脉鞘内迷走神经远端（甲状腺下极水平）和近端（甲状腺上极水平）两处监测点的肌电信号从无到有的对比，可预判NRLN的存在（见图9）。即迷走神经发出喉返神经之前有神经信号，发出点之后则无神经信号。

（病例来源：瑞金医院甲血外严佶祺主任）