病例【规培笔记】胆囊壁不厚，也可能是胆囊炎！

患者中年女性，深夜腹痛就诊，呈上腹部绞痛，超声Murphy征阳性。声像图如下：

视屏：

并未在胆囊颈部看到明显的结石嵌顿。

超声诊断：

1.胆囊外形大并张力高，胆汁浓缩，不除外化脓性胆囊炎。

2.胆囊内泥沙样胆结石可能。

手术记录：

最后诊断：坏疽性胆囊炎

以往认为，超声在诊断胆囊炎时，胆囊壁增厚＞3mm是很重要的一条诊断，但本病例胆囊壁反而增厚不明显。反思本病例胆囊壁不厚的原因，小高认为可能有两个原因：

1.胆囊收缩功能不良，导致胆囊内泥沙样结石形成及胆汁浓缩，而高浓度的胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，引起胆囊炎症。

2.胆囊内过高的压力使胆囊壁被压薄，而不表现为典型的胆囊增厚。

经过与超声老师和外科同学的讨论，得到的结论是诊断化脓性胆囊炎时胆囊壁的厚度可能并不是很重要！

急性胆囊炎

急性胆囊炎可分为急性结石性胆囊（90%）和急性非结石性胆囊炎；高发年龄在30-60岁，男女比例约1:3；临床症状因病变程度不同而有较大差别。

1.病因：急性结石性胆囊炎导致胆囊管梗阻（尤其见于胆囊颈嵌顿的结石），胆汁排出障碍，胆汁滞留、浓缩。高浓度的胆汁酸盐具有细胞毒性，引起细胞损害，加重黏膜的炎症，引起水肿甚至坏死。此外，致病菌可从胆道逆行进入胆囊、或经血液循环或经淋巴途径进入胆囊，在胆汁排出不畅时造成感染。

2.分型：急性胆囊炎根据病变程度不同分为三种类型：

①急性单纯性胆囊炎：胆囊黏膜充血、水肿、渗出增加，胆囊壁不同程度增厚。

②急性化脓性胆囊炎：胆囊内压力增高，胆囊炎症严重，累及胆囊壁全层、壁明显增厚，产生大量脓性渗出。

③急性坏疽性胆囊炎：胆囊内压力显著增高，使胆囊受压迫，导致循环障碍，发生坏死，甚至穿孔。当合并产气厌氧菌感染时，可出现气性坏疽。粘连坏死的胆囊壁可与十二指肠、结肠、胃穿通，形成胆瘘。胆汁进入腹腔可导致胆汁性腹膜炎（化学性腹膜炎）。

可见，随着病情严重程度不断增加，胆囊内压力也不断增加，导致胆囊壁缺血、坏死乃至发生穿孔。所以，要重视胆囊外形大小和胆囊内张力的诊断！

注：气性坏疽性胆囊炎是急性坏疽性胆囊炎的特殊类型，多见于虚弱及糖尿病患者，后者发生急性胆囊炎后很容易（30-50%）发展为坏疽性胆囊炎。

3.并发症：急性胆囊炎可以并发胆囊内出血，积脓，胆源性胰腺炎，胆囊穿孔后引起腹膜炎或胆囊旁脓肿。还可以导致肝脓肿，化脓性胆管炎。

急性胆囊炎的超声诊断

1.胆囊外形大、张力增高

诊断标准：长径＞90mm，横径＞40mm（横径＞35mm即应警惕），以横径增大为主。

2.胆囊壁弥漫性增厚、双边征

诊断标准：厚度＞3mm即为增厚，多数厚度＞5mm。

在增厚胆囊壁的浆膜层和黏膜层回声增强、粗糙不规则，其间常出现连续或间断的细窄弱回声带，使囊壁呈现所谓的“双边征”（double layer echo）（高频探头更易显示），是浆膜下组织炎性浸润、水肿，坏死和出血的结果。

若因胆囊内压力较高，水肿坏死的局部胆囊壁变薄，使连续的胆囊壁回声中断，提示即将穿孔或已有小穿孔。

若黏膜层肿胀、坏死、脱落，可在胆囊内腔呈弱回声环带，称“花边征”。

当胆囊内出现气体样多重强回声，呈现有不稳定声影或“彗星尾”状回声的强回声团，随呼吸运动闪烁性移动，提示气性坏疽。

3.超声Murphy征阳性（最简单但却不能忽视的体征）

在超声探查过程中，用探头按压胆囊，嘱患者深吸气时，触痛突然加剧，而被迫屏气，这一体征对诊断急性胆囊炎具有很高的特异性。

4.胆囊内结石和胆汁回声异常

常可在胆囊内发现结石回声，胆囊颈部结石更有意义；胆汁因排出不畅而表现为密集点状或絮状回声（淤胆、胆泥、炎性渗出物或脓性）。

一张图总结：

补充：急性非结石性胆囊炎的特点：①病情发展迅速，②长期肠外营养易发生，③坏疽发生率高。

参考资料：

1.王金锐《实用腹部超声诊断学》

2.张武《现代超声诊断学》

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不积跬步，无以至千里；不积小流，无以成江海。学不可以已。——2024.2.4