高血压急症合并脑出血，降压时机、策略、用药一文盘点

高血压急症是一组以急性血压升高，伴有靶器官损伤，或原有功能受损进行性加重为特征的一组临床综合症^[1]。脑出血是高血压急症常见的继发临床疾病之一，具有起病急、病死率高、高致残率和高复发率等特点^[2]。临床上应如何拟定高血压急症合并脑出血的降压方案，以增加患者获益？

本期大咖访谈，我们邀请到四川大学华西医院李浩教授、上海交通大学医学院附属第一人民医院楼美清教授、哈尔滨医科大学附属第一医院高成教授三位专家，围绕以下问题展开讨论：

• 高血压急症合并脑出血血压管理的作用
• 高血压急症合并脑出血的降压时机
• 高血压急症合并脑出血的降压药物选择

剖析三大热点议题，旨在为临床工作者提供诊治策略相关信息，帮助改善患者结局。

议题一：高血压急症合并脑出血时血压管理的作用

讨论会议一开始，几位专家围绕「高血压急症合并脑出血」的生理病理改变、控制血压的患者获益等问题展开热烈讨论。

Q1 b高血压急症合并脑出血较为多发，那么在疾病形成过程中，会对机体造成怎样的病理生理改变呢？

李浩教授

高血压急症以动脉血压快速和显著升高，小动脉痉挛、坏死及继发性组织损伤为主要特点。应激因素等诱因的作用下，交感神经兴奋和缩血管活性物质激活并释放增加，引起短期内血压急剧升高^[1]。而升高的血压使血管内皮受损，缺血、血管活性物质进一步释放，从而形成恶性循环，最终造成靶器官损伤^[1,3-5]。

楼美清教授

脑出血是重要的脑卒中类型。在中国，脑出血的比例可达 44.0%～44.7%^[6]。高血压是自发性脑出血和动脉瘤性蛛网膜下腔出血发生的重要病因^[7,8]。且脑出血后数小时内常出现血肿扩大，可导致颅内压增高、脑组织受压严重、加重神经功能损伤^[2,8,9]。因此有必要进行动态血压监测和及早的血压控制。

Q2 那么在高血压急症合并脑出血时，进行降压有哪些临床获益呢？

楼美清教授

一项脑出血急性降低动脉压试验（ICH ADAPT）研究^[10]结果发现脑出血后数小时内将收缩压降至 150 mmHg 不降低血肿周围的脑血流量，也不增加脑缺血事件。此外，一项急性脑出血的抗高血压治疗（ATACH）研究^[11]和一项急性脑出血强化降压试验（INTERACT）研究^[12]的结果都表明脑出血后，早期收缩压降至 140 mmHg 以下是安全的。

高成教授

早期降压治疗可防止血肿扩大。一项临床研究（INTERACT-2）^[13]发现发病数小时内，早期通过平稳与持续的血压控制（收缩压降至 < 140 mmHg）可增强早期积极降压治疗措施的临床获益。

议题二：高血压急症合并脑出血的降压时机

在明确血压管理的重要性后，三位专家围绕高血压急症合并脑出血的降压时机展开讨论。

Q1 高血压急症合并脑出血患者的降压时机是什么？早期治疗应遵循哪些原则？

李浩教授

在发现收缩压 ≥ 220 mmHg 和（或）舒张压 ≥ 140 mmHg 时，无论有无症状都应视为高血压急症，因此要即时干预，以减少血压过高对脑部及其他靶器官的持续损伤^[1]。

楼美清教授

高血压急症合并脑出血患者的血压升高与血肿扩大和预后不良有关，因此血压应综合管理，在分析血压升高原因的同时，根据血压情况决定是否进行降压治疗。在降压治疗期间应严密观察血压水平的变化，避免血压波动，建议每隔 5～15 min 进行一次血压监测^[8]。

高成教授

高血压急症合并脑出血患者，除血压升高还常出现颅内压升高，因此建议进行快速而充分的影像学评估，同时动态监测患者的神志、生命体征及疼痛情况，给予充分的镇静镇痛、脱水、止血、物理降温以及支持治疗，来帮助血压平稳而有效地控制，防止再次出血，从而改善患者的神经功能预后^[8,14]。

Q2 高血压急症合并脑出血患者的降压目标是什么？

李浩教授

目前对于脑出血的降压目标讨论较多，暂无统一意见。根据《高血压性脑出血中国多学科诊治指南》^[2]：收缩压在 > 220 mmHg 时，建议连续静脉用药强化降低血压。根据《重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理专家共识 2023》^[9]：如果颅内动脉瘤处理前的收缩压 > 160 mmHg，可将其控制在 140～160 mmHg。

楼美清教授

《2023 欧洲高血压协会高血压管理指南》^[15]指出脑出血发病 6 小时以内，推荐将血压降至 < 140/90 mmHg，以避免血肿扩大；若脑出血发病 ≥ 6 小时且收缩压 < 220 mmHg：使用静脉治疗药物，使血压在数小时内缓慢且平稳下降。

高成教授

2022 年版《美国心脏协会/美国卒中协会自发性脑出血患者管理指南》^[14]指出对于轻中度自发性脑出血合并有收缩压升高（150～220 mmHg）的患者，急性期减压的收缩压目标值为 140 mmHg 并维持在 130～150 mmHg 之间是安全的，且可能有利于改善神经功能预后。

议题三：高血压急症合并脑出血的降压药物选择

在明确高血压急症合并脑出血的血压管理重要性和降压时机后，三位专家围绕降压药物选择展开讨论。

Q1 高血压急症合并脑出血的患者可选择什么降压药物？

楼美清教授

高血压急症合并脑出血一般需要使用静脉治疗药物，建议选择能够迅速发挥作用，半衰期短的药物方便进行血压滴定，使血压能够平稳下降，不会引起血压波动大，脑灌注减少等^[16]。

高成教授

目前临床常用于高血压急症或脑出血的静脉降压药物包括钙通道阻滞剂（如尼卡地平），β 受体阻滞剂（如拉贝洛尔、乌拉地尔等）^[1]。另一种钙通道阻滞剂尼莫地平常用于防治蛛网膜下腔出血后继发的脑血管痉挛^[9]。

Q2 高血压急症合并脑出血降压药物的相关推荐？

李浩教授

根据 22 年发布的《高血压急症的问题中国专家共识》，高血压急症合并脑出血的一线推荐治疗药物包括尼卡地平、拉贝洛尔，其他选择包括乌拉地尔和甘露醇^[17]。最新版《欧洲高血压学会高血压管理指南》^[15]建议高血压脑病的降压首选为尼卡地平、拉贝洛尔，次选硝普钠。

楼美清教授

需要特别关注老年患者的降压治疗效果，尽量保持血压平稳下降至安全水平，减少对脑灌注的不良影响。老年高血压急症合并脑出血时的降压药物可选择尼卡地平、拉贝洛尔及乌拉地尔^[18]。

总结

脑出血是高血压急症常见的临床合并症，发病率高，致死率高，可遗留严重神经功能损伤，需要在诊断时采取积极的降压的措施。进行动态血压和颅内压监测，使用静脉药物控制血压可帮助避免血肿扩大，改善患者预后。

目前对于高血压急症合并脑出血的降压目标尚未有定论，建议根据患者的基础血压情况及病程发展动态调整降压方案。临床上面对老年患者，降压过程避免血压波动，尽量选择作用快，降压效果显著，且可以保证血压平稳下降的静脉治疗药物。期待未来有更多大型研究结果和高级别证据，进一步支持临床决策。

专家简介

楼美清

医学博士 教授 主任医师 博士生导师

上海交通大学医学院附属第一人民医院 神经外科主任

任 WFNS 颅底外科委员会委员，中华医学会上海市神经外科专委会常委

中国医师协会神经内镜专业委员会委员，中国医师协会微侵袭神经外科专委会委员

世界华人神经外科协会脊柱脊髓专家委员会副主委，中华医学会神经外科分会神经肿瘤专业组委员, 中国医师协会脑血管病专业委员会委员

上海市抗癌协会神经肿瘤专业委员会副主委，中华医学会神经脊柱专业委员会委员，中国垂体瘤协作组委员

从事神经外科工作 31 年，有高度娴熟扎实的显微镜和内镜神经外科技术操作功底，在颅内肿瘤、脑血管病、脊椎等神经系统疾病手术中积累了约 7,000 余例的丰富临床经验。擅长治疗听神经瘤、垂体瘤、颅底脑膜瘤、脑干等颅底疾病

高成

医学博士 博士后 主任医师 教授 博士研究生导师

哈尔滨医科大学附属第一医院 神经外科一病房主任

黑龙江省医学会神经外科专业委员会 副主任委员

黑龙江省神经肿瘤学会 副主任委员

黑龙江省医促会神经外科专业委员会副主委

黑龙江省医师学会神经外科专业委员会常委

哈尔滨医科大学「星联岗位教师」、「龙江名医」

从事神经外科专业 20 余年，主攻颅底肿瘤与复杂脑血管病专业，擅长颅内肿瘤切除手术等，年完成手术 300 例以上

主持国家自然科学基金科学基金面上项目 3 项，发表 SCI 收录论文 13 篇，中文核心期刊 20 余篇。培养硕士研究生 10 余名，博士研究生 3 名

李浩

医学博士 主任医师 教授 硕士研究生导师

四川大学华西医院 神经外科主任医师

四川省科技厅学术技术带头人后备人选，现任中国卒中学会青年理事会理事，中国医师协会神经外科医师分会神经重症专家委员会委员，海峡两岸医药卫生交流协会神经外科专业委员会脑出血学组副组长，四川省医学会神经外科分会血管病组副组长，四川省卒中学会神经外科分会副主任委员

主要从事中枢神经系统血管病的基础与临床，专注于脑出血的基础与临床治疗研究，在全国率先开展高血压脑干丘脑出血的显微外科治疗。负责国家「十二五」科技支撑计划课题，负责卫生部及四川省重大课题。脑血管病相关领域的临床及基础研究获得四川省科技进步一等奖、三等奖，中华医学科技奖二等奖，华夏医学科技奖二等奖，在国内外专业中英杂志上发表论文 50 余篇

*以上信息均来自医生个人观点，仅供医疗卫生等专业人士参考

审批编号：CN-20240131-00005

内容策划：刘丹

内容审核：梁思

题图来源：图虫创意

参考文献：

[1] 中华急诊医学教育学院,北京市心肺脑复苏重点实验室,首都医科大学附属北京朝阳医院急诊医学临床研究中心,等. 中国高血压急症诊治规范[J]. 中国急救医学,2020,40(9):795-803.

[2] 中华医学会神经外科学分会,中国医师协会急诊医师分会,中华医学会神经病学分会脑血管病学组,等. 高血压性脑出血中国多学科诊治指南[J]. 中国急救医学,2020,40(8):689-702.

[3] Cowley AW Jr, Lohmeier TE. Changes in renal vascular sensitivity and arterial pressure associated with sodium intake during long-term intrarenal norepinephrine infusion in dogs. Hypertension. 1979;1(6):549-558.

[4] van den Born BJ, Koopmans RP, van Montfrans GA. The renin-angiotensin system in malignant hypertension revisited: plasma renin activity, microangiopathic hemolysis, and renal failure in