【病例分享 】 一例足部慢性伤口的诊疗过程
和大家分享今天门诊遇到的一例足部慢性创面患者的临床诊疗思维过程，希望对大家有启发。
慢性创面的诊疗，病史和对伤口的评估非常重要，另外就是如何保证临床诊疗的一致性，一个科室中不同同事对同一个患者诊疗一致性，是反映团队水平的重要指标。
所以 ，我们很强调团队内部诊疗过程的结构化思维，当大家都用同样的流程来处理，那么就可以尽可能地降低医学行为中对个体的过度依赖导致的诊疗不确定性。同时，还可以大大提升团队工作效率。甚至护士可以取代很大一部分医生的工作，例如患者基本病史的询问，基础体检和伤口的评估。使用清单来帮助建立简单实用的结构化思维是我们常用的方法。 在此，也把我们团队常用的思维导图和大家分享， 通过导图和清单的使用，经过简单培训的护士和初级医师，就可以很快上手，step by step的去实施临床工作，可以让医生腾出手来接诊更多的患者，同时，作为专科护士 也可以获取更多的职业成就感，进一步提升专科工作的自我内驱力。
另外，这个患者的启发还有一点，就是一定要非常重视病史的采集，或者说医患沟通技能，良好的医患沟通技能，可以帮助医生获取尽可能多的病史信息，而良好的病史采集可以得到82%诊断准确率，加上体检和辅助检查，优惠分别增加9%和9%的准确率。 同时，良好的沟通也有助于和患者建立信任，提升患者依从性，患者依从性则和疗效呈正相关。
------------------- 武汉杜医生
结构化思维：
以假设为先导， 强调快速、系统解决问题
病史
性别：女 年龄：75岁 住址：河南
主诉：右足小趾关节处破溃2月，影响行走。
现病史：患者2个月前因右足小趾胼胝，于当地修脚店进行药物包敷（具体不详）。后出现右足小趾皮肤破溃，于某三甲医院就诊进行换药治疗1月，未愈合，经同行介绍来院就诊。
既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病等慢性病史。2019年于北京行双足第1跖趾关节人工关节置换术，术后恢复良好。
查体：右足第五跖趾关节背外侧，可见约2cm×1.5cm创面，创面周围皮肤角化，创面中间有暴露的红色组织，少量渗液，无异味。伤口内骨探针检测触及明显骨质且有粗糙感并伴随疼痛。双下肢动脉搏动良好，足趾血运、感觉良好。余未见异常。
辅助检查：足部X线：右足第5跖骨远端骨皮质毛糙、骨质疏松表现。右足第5跖趾关节脱位表现。
足部MRI：右足第5跖骨骨髓水肿表现，软组织水肿。
诊断：1、足部慢性溃疡 2、右足第5跖骨骨髓炎？3、右足小趾内翻 4、双足第1 跖趾关节人工关节置换术后
治疗：1、因患者拟在外地过年，不能久留武汉，沟通后仅进行创面清创、探
查治疗。
2、修剪创面角化皮缘，清除创面内渗出液及失活组织。
以上，是团队内部对这个患者的病情做的一个汇报的PPT，有些内容是要求我的助手提前在网络上做了准备，刚好前几天遇到了一个糖足甲病引起骨髓炎的患者，也使用了CHATGPT做了一个简单的汇总和资料查阅，有了提前的准备，患者诊疗处理更加精准和流畅。
和大家分享，希望对大吉有帮助，也欢迎同行们提出宝贵建议。
最后编辑于 2024-02-02 · 浏览 2258
