萎缩性胃炎症状不特异，如何用药？

慢性胃炎是我国人群最常见的消化系统疾病 ^[1]。按照慢性胃炎分类的悉尼系统 ^[2]，可将慢性胃炎分为慢性非萎缩性胃炎和慢性萎缩性胃炎。

国内一项大规模横断面调查显示，在 8892 例经内镜诊断为慢性胃炎的患者中，慢性萎缩性胃炎约占 17.7%^[3]。但因大部分慢性萎缩性胃炎患者无明显消化道症状或未行内镜检查，慢性萎缩性胃炎的实际患病率可能更高 ^[1]。

慢性萎缩性胃炎与胃癌的发生关系密切，属于胃癌的癌前疾病。对于严重的慢性萎缩性胃炎或伴有异型增生的患者，应注意预防其恶变 ^[1]。因此，如何预防慢性萎缩性胃炎的恶变，就成为了临床上需要重点关注的问题。

一、慢性萎缩性胃炎无特异性临床表现

慢性萎缩性胃炎无特异性临床表现，部分患者可无任何症状，有症状者主要表现为持续或反复发作上腹痛、腹胀和饱胀感等，与消化不良症状谱相似 ^[1]。

中华医学会消化病学分会胃肠动力学组对来自全国 25 家医院经胃镜检查诊断为慢性胃炎的 745 例门诊患者的问卷调查显示，根据症状发生率高低，常见症状依次为饱胀感（73.4%）、上腹不适（63.1%）、上腹痛（61.3% ）和嗳气（52.2%），除上腹痛外，其余症状均在餐后出现或加重 ^[4]。

二、慢性萎缩性胃炎的治疗目的是祛除病因、缓解症状和改善胃黏膜组织学

由于临床表现无特异性，慢性萎缩性胃炎的治疗应尽可能针对病因，遵循个体化原则。治疗目的是祛除病因、缓解症状、改善胃黏膜炎症反应和预防并发症 ^[1]。

慢性胃炎消化不良症状的处理与功能性消化不良相同。无症状、幽门螺杆菌（Hp）阴性的慢性非萎缩性胃炎无需特殊治疗，但对于慢性萎缩性胃炎，特别是严重的慢性萎缩性胃炎或伴有异型增生的患者，应注意预防其恶变^[1]。严重的萎缩性胃炎可能与某些维生素（如维生素 B12），和微量元素（如铁钙、镁和锌）等的吸收障碍有关，可适当补充^[5]。

三、以替普瑞酮为代表的胃黏膜保护剂，是慢性萎缩性胃炎的优选药物

《中国慢性胃炎诊治指南》^[1]推荐，慢性胃炎患者，胃黏膜糜烂和（或） 以上腹痛和上腹部烧灼感等症状为主者，可根据病情或症状严重程度选用胃黏膜保护剂、抗酸剂、H2 受体拮抗剂（H2RA）、质子泵抑制剂（PPI）。胃黏膜保护剂如替普瑞酮可改善胃黏膜屏障，促进胃黏膜糜烂愈合，并可与 PPI 联合使用。

1.替普瑞酮联合叶酸显著改善萎缩性胃炎临床症状 ^[6]

一项临床研究纳入 326 例 Hp 阴性慢性萎缩性胃炎患者，分别给予替普瑞酮 50 mg，每天 3 次，并联合叶酸 10 mg，每天 3 次，或非特异性治疗，连续治疗 18 个月，分别在 3，6，12，18 月评价临床症状及胃黏膜组织病理学改善情况。研究结果显示，替普瑞酮联合叶酸治疗慢性萎缩性胃炎 3 个月时，临床症状总有效率达到 58.3%，显著高于非特异性治疗组 25%。其中，显效率和有效率分别为 16.7% 和 41.7%。上述研究结果表明，替普瑞酮联合叶酸显著改善临床症状。^[6]

图 1 替普瑞酮联合叶酸治疗慢性萎缩性胃炎 3 个月时，临床症状总有效率显著更高 ^[6]

2.替普瑞酮显著促进萎缩性胃炎胃黏膜组织的修复重建^[1]

一项临床研究纳入 224 例 Hp 阴性慢性萎缩性胃炎患者，分别给予替普瑞酮 50 mg，每天 3 次，或替普瑞酮 50 mg 每天 3 次，并联合叶酸 10 mg，每天 3 次，或非特异性治疗，以无治疗作为对照，疗程均为 1 年。研究结果显示，替普瑞酮联合叶酸治疗 1 年后胃黏膜组织病理学改善总有效率达到 49.8%，显著高于特异性治疗、对照组的 35.9%、24.2%。单纯替普瑞酮组的总有效率达到 44.7%，显著高于对照组的 24.2%。同时，替普瑞酮联合叶酸、单纯替普瑞酮治疗的显效率亦分别达到 26.2% 与 23.4%，亦高于特异性治疗、对照组的 14.7%、4.5%。提示单纯替普瑞酮或联合叶酸可显著改善胃黏膜组织的修复重建。^[7]

图 2. 224 例慢性萎缩性胃炎患者治疗 1 年后胃黏膜组织病理学的改善情况 ^[7]

3.替普瑞酮联合叶酸治疗慢性萎缩性胃炎长期疗效更加显著 ^[6,7]

从治疗疗程看，替普瑞酮治疗 18 个月和治疗 12 个月病理学显效率分别达到 26.2% 与 39%，显著高于治疗 3 个月和治疗 6 个月的 15.2% 和 14.6%。为了达到最佳治疗效果，疗程推荐至少该维持一年。^[6]

图 3. 替普瑞酮联合叶酸治疗慢性萎缩性胃炎长期疗效更加显著^[6]

4.替普瑞酮长期使用安全性高 ^[6,8,9]

替普瑞酮临床使用安全性高，上市前临床研究显示，不良反应发生率仅为 0.48%^[8]。一些长期研究，包括为期 12 个月的替普瑞酮防治 NSAIDs 损伤的临床试验，证实替普瑞酮不良反应发生率低，通常为一过性不良反应 ^[9]。现有的报道中，替普瑞酮疗程最长为 18 个月，长期治疗慢性萎缩性胃炎过程中未发现明显的不良反应 ^[6]。有循证医学证实，替普瑞酮通过诱导 HSP 高表达，对肝肾功能有保护作用，可以长期使用^[8]。

表 1 替普瑞酮长期使用安全性高 ^[6,8,9]

小结

慢性萎缩性胃炎与胃癌的发生关系密切，属于胃癌的癌前疾病。对于严重的慢性萎缩性胃炎或伴有异型增生的患者，应注意预防其恶变。但慢性萎缩性胃炎无特异性临床表现，因而治疗目的是祛除病因、缓解症状和改善胃黏膜组织学。以替普瑞酮为代表的胃黏膜保护剂，是慢性萎缩性胃炎的优选药物。

那么，对于黏膜保护剂的使用，您是否有一些临床经验可以分享？或者存在哪些疑惑？以下问题欢迎共同讨论 ～

1. 慢性萎缩性胃炎与慢性非萎缩性胃炎的治疗方案有无区别？黏膜保护剂是否发挥同样的作用？
2. Hp 感染的慢性萎缩性胃炎如何治疗？黏膜保护剂在治疗过程中有何作用？
3. 针对慢性萎缩性胃炎的治疗，生活方式的改变是否有效？
4. 临床上常用哪些药物与黏膜保护剂合用治疗慢性萎缩性胃炎？

参考文献

[1]中华医学会消化病学分会, 中华医学会消化病学分会消化系统肿瘤协作组. 中国慢性胃炎诊治指南 (2022 年，上海) [J] . 中华消化杂志, 2023, 43(3) :145-175.

[2]Sipponen P, Price AB. The Sydney System for classification of gastritis 20 years ago. J Gastroenterol Hepatol. 2011;26 Suppl 1:31-34.

[3]Du Y, Bai Y, Xie P, et al. Chronic gastritis in China: a national multi-center survey. BMC Gastroenterol. 2014;14:21.

[4]中华医学学会消化病学分会胃肠动力学组. 慢性胃炎患者消化不良症状、胃动力功能及有关因素的多中心调研 [J]. 中华消化杂志, 2006, 26(009):602-605.

[5]Sipponen P, Maaroos Hl. Chronic gastritis [ J ]. Scand jGastroenterol, 2015, 50 ( 6 ) : 657-667.

[6]方燕飞, 赵岚, 林正铧, 等. 应用定标活检技术优选慢性萎缩性胃炎的治疗疗程 [J]. 中华内科杂志, 2014(3):3.

[7]裘力锋, 赵岚, 方燕飞, 等. 应用定标活组织检查评价替普瑞酮联合叶酸治疗慢性萎缩性胃炎的疗效 [J]. 中华消化杂志, 2013, 33(4):4.

[8]替普瑞酮产品说明书.

[9]卢显东. 替普瑞酮在阿司匹林致胃黏膜损伤中的保护作用机制研究 [J]. 中国医师进修杂志, 2013(10):3.