【规培笔记】主动脉壁间血肿（IMH）

先看一个病例：老年男性，主因肺炎住院，在腹部超声检查时发现腹主动脉扩张并管壁增厚，可见低回声包饶，主动脉内膜平整光滑。

似可见内膜片

增厚管壁完全无增强

超声所见：

腹主动脉远段内径增宽，管壁环形增厚呈低回声，管壁内膜光滑。超声造影：增厚管壁未见增强，管腔面光滑。

超声诊断：考虑腹主动脉远段壁间血肿形成。

主动脉壁间血肿（IMH）

主动脉壁间血肿（intramural hematoma，IMH）是由Keukenberg在1920年首次描述，其临床表现和主动脉夹层（aortic disssection，AD）、主动脉穿透性溃疡（penetrating aortic ulcer，PAU）有一定得相似性，因此被并称为急性主动脉综合征（acute aortic syndrome，AAS）。

1.什么是主动脉壁间血肿？

某种原因导致主动脉壁内出血或主动脉壁内血液进入，但出血或血液进入并未持续，最终在主动脉管壁间形成血肿。目前认为有两种原因：①主动脉内膜小破口形成，血液自主动脉流入，但并没有发展为夹层，破口愈合或血液停止进入，最终在管壁内形成血肿。②主动脉滋养血管破裂，主动脉壁内出血导致壁间血肿形成。目前两种说法都有支持者，小高查阅资料，认为主动脉内膜小破口形成应该是主要原因，因为在很多随访病例中，尤其是Stanford A型壁间血肿都发展成了主动脉夹层。所以，部分IMH可以迅速进展为AD或主动脉破裂，可直接危及患者生命。

2.IMH的临床

表现：胸痛或背痛是IMH患者最常见的临床症状，其主要特点是突然发生、剧烈撕裂样疼痛，并向周围放射，也被称为"主动脉痛"。病史也很重要！

分型：IMH也可根据发生部位的不同而有不同分型，目前按照Stanford分类法分为A、B两型。Stanford A型：累及升主动脉；Stanford B型：局限于降主动脉或腹主动脉。

当怀疑StanfordA型IMH，高频探头的应用很重要。心包的液体性质确定很重要，直接与临床沟通诊断心包积血，预示不良预后。

3.IMH的鉴别诊断

①IMH和附壁血栓

重点要鉴别点：病史+内膜面是否光滑+短期随访是否吸收

②IMH离AD有多远？

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这是文献中的一个病例，平扫主动脉壁新月形增厚，密度略高，增强后发现增厚的主动脉壁无强化，可诊断主动脉IMH，冠状位重建弓部可见内膜破口，局部表现为溃疡样变。扫描第二期便成了AD。

总结：Stanford A型IMH离AD很近！Stanford B型IMH可密切观察，但终生随访是必要的。

参考资料：

1.公众号 志敏超声《主动脉壁间血肿》

2.公众号 心影像《IMH与附壁血栓》、《IMH和AD：到底有多远？》

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不积跬步，无以至千里；不积小流，无以成江海。学不可以已。——2024.1.31