临床高血压病的药物治疗（2）

临床高血压的药物治疗（2）

部分内容参见高血压诊治课程内容的笔记：徐婷嬿 副主任医师讲，来自上海交通大学医学院附属瑞金医院高血压科 

降压药用药基本原则： 起始小剂量 ，或小剂量联合治疗是最安全和效果好的。注意个体化治疗；根据药物经济学，注意与病人知情同意确定治疗计划。对于高血压变异性大的个体，优选长效药物（如氨氯地平片，氯噻酮，比索洛尔或倍他乐克缓释片，培哚普利叔丁胺片，替米沙坦或奥美沙坦片）

种类

CCB类：最常用，不用任何辅助检查，首选的药物，适用于老年人的首选。注意非二氢吡啶类，有心力衰竭，2-3°AVB 不用。主张用长效制剂，比如氨氯地平（血压波动大者），非洛地平（高血压合并冠心病），拉西地平（适合高血压合并糖尿病眼底病变）及硝苯地平控释片（激光打孔缓慢释放药物，有外壳从直肠排出需要与病人解释）

β受体阻滞剂：适合于高血压合并心率快，交感神经兴奋性高的中青年高血压。注意：高血压合并哮喘不能用β类，可以用非二氢吡啶类如硫氮卓酮 合心爽 维拉帕米缓释片

β受体阻滞剂 不能随意停药，注意在首次用药需要交待，不然出问题就是纠纷 （停药可以先半量，2周减为四分之一……）

ACEI：注意伴有慢性肺部疾病非首选，注意除外双肾动脉狭窄及高血钾。糖尿病、代谢性炎症，代谢性综合征合并高血压者，伴有肾损害者，首选。注意监测血肌酐，在1-3个月升高不超过30%原来水平可以放心继续用药。

ARB：没有咳嗽的副作用；但是循证依据少于ACEI类。同ACEI，使用前一定注意除外双肾动脉狭窄及高血钾。糖尿病、代谢性炎症，代谢性综合征合并高血压者首选。注意监测血肌酐，在1-3个月升高不超过30%原来水平可以放心继续用药。

利尿剂：磺胺类过敏不用；小量起始，注意监测血电解质。选择氢氯噻嗪片最经济可靠，每日半片。吲达帕胺，新型利尿剂，注意首次使用需要监测血钾。曾经遇到过服药后导致不可逆的低血钾症，导致病人终身补钾。本人一般很慎重使用此药。顽固性高血压，低血钾，可以用复方盐酸阿米洛利片（武都力。盐酸阿米洛利+氢氯噻嗪片的复方制剂），但是高钾血症、肾病三期b以上不用。

α1受体阻滞剂 特拉唑嗪 多沙唑嗪 适合于高血压合并前列腺增生病人；或怀疑继发性高血压检查前的血压控制，用于难治性高血压病人。注意睡前服药，有体位性低血压，服药后不能驾驶车辆。

高血压急症：静脉 乌拉地尔

妊娠：拉贝洛尔；硝苯地平控释片（知情同意）

【合理的联合用药原则】CCB+ACEI/ARB CCB+BB ACEI或ARB +D 

【2个新药的介绍】血压≥160/110时，合并左心室肥厚，心功能不全A期，B期，可以用新药 沙库巴曲缬沙坦（诺欣妥，ARNI ）200mg /日分两次起始，老年人可以半片起始。沙库巴曲缬沙坦（ARNI） 是脑啡肽酶抑制剂的前体药物，在肝脏分解为脑啡肽酶抑制剂，从而抑制脑啡肽酶，进而限制利钠肽的降解，有舒张血管，降低血压，减少交感神经兴奋 利尿，利钠，降低醛固酮分泌等作用，还对心脏肾脏血管等靶器官有优越的保护作用，比如改善心衰。注意服药剂量过大可以导致低血压需要慎重观察随访调药量。

钠-葡萄糖共转运蛋白2抑制剂（SGLT 2i ），降糖降压，对轻度高血压合并糖尿病，这一片药物如达格列净，恩格列净，实现两个疾病同时控制，可以停掉其他降压药，效果都很好，但是需要小剂量起步，随诊调整。

高血压药物治疗的小结

1. 需要严格掌握各类降压药物特性，配伍原则，适应证与禁忌证，以及多重用药时的药物相互作用。

2. 准确把握启动降压药物治疗的时机和确定个体化的目标血压

3. 全面了解患者的合并症及并发症，综合风险分析，多重危险因素干预，用好单片复方制剂是重要思路。降脂、降糖、降尿酸，减体重肥胖减腹型肥胖，戒烟，减轻精神压力等，提供综合健康照护。同时强化生活方式管理，两手都要硬，方有好的临床疗效。

4. 优化地制定个体化的降压治疗方案，最大限度地避免不合理用药

请参考