【规培笔记】膀胱里长出一颗“心”

老年男性患者，排尿困难就诊，超声检查如图：

本例中可以看到前列腺外形明显增大，以内腺（移行区）增大为主，外腺（周围区）受压变薄，向膀胱内突入；同时膀胱壁增厚，呈小梁样改变。

前列腺内腺增大为著

膀胱壁呈小梁样改变

超声诊断：前列腺增大，膀胱壁增厚呈小梁样改变，考虑BPH致慢性下尿路梗阻。

今天学习一下前列腺解剖及良性前列腺增生症。

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia, BPH）

一、前列腺解剖

前列腺位于膀胱（BL）之下，外形呈倒置的板栗型。前列腺的上、中部比较宽大，分别称前列腺底部和体部，底部与膀胱颈部相连；前列腺下方较细，称前列腺尖部。

前列腺包饶尿道的起始部，此段称“尿道的前列腺部”。前列腺尿道部又有近段和远段之分；近段指尿道膀胱颈尿道内口处至精阜（射精管开口处），远段指精阜其后的尿道至前列腺尖部出口。

需要注意的是：尿道前列腺部近段是被前列腺移行区包饶，而尿道前列腺部远段是被前列腺周围区包饶。

二、前列腺分区

前列腺分区有三种学说：“5叶学说”、“内腺、外腺学说”、“McNeal分区—腺组织分区”，其中McNeal的分区概念（1968年）已经被MRI充分证实，具有组织学基础，因此建议大家直接学习“McNeal腺组织分区法”，了解“内腺、外腺学说”。

McNeal分区将前列腺分为腺性组织和非腺性组织，腺性组织又分为移行区（相当于内腺区）、中央区和周围区（相当于外腺区）；非腺性组织为前纤维肌肉基质区。

还是看不懂？请结合视屏学习：

三、前列腺基本断面

1.矢状断面：显示膀胱颈部、尿道内口、近段尿道和输精管壶腹部/精囊和前列腺实质。

2.冠状断面：显示周围区及中央区，以及前列腺基底部的双侧精囊。

3.斜冠状断面：显示移行区（TZ）、周围区（PZ）及它们的常见病变。

4.横断面。

建议仔细研究，红区两个断面为重点。

根据小高学习经验，建议先记忆矢状断面和斜冠状断面，这两个断面是超声检查前列腺中最常用的两个断面。

经直肠斜冠状切面：测量前列腺横径。同时注意：此切面观察移行区和周围区，可隐约看到分界。

经直肠前列腺矢状切面：测量前列腺上下径和前后径

四、良性前列腺增生—临床

1.概念：良性前列腺增生（BPH），也称前列腺增生症，俗称前列腺肥大，是引起男性老年人排尿障碍原因中最为常见的一种良性疾病，主要表现为组织学上前列腺间质和腺体成分增生、解剖学上前列腺增大、尿动力学上膀胱出口梗阻，临床表现为下尿路梗阻症状。

2.病因：老年男性（50+）+ 有功能的睾丸；二者缺一不可！故年轻人不应下前列腺增生诊断。

3.病理：前列腺移行带未增生前仅占前列腺组织的5%。移行带可呈结节样增生，并逐渐增大。同时，前列腺内尤其是膀胱颈部的平滑肌内含有丰富的α肾上腺能受体，这些受体的激活使该处平滑肌收缩，可明显增加前列腺尿道阻力。

4.膀胱改变：前列腺增生及α肾上腺素能受体兴奋致后尿道平滑肌收缩，造成膀胱出口梗阻，为了克服排尿阻力，逼尿肌增强其收缩能力，逐渐代偿性肥大，肌束呈粗糙的网状结构，加上长期膀胱内高压，表现为膀胱壁增厚，肌束断裂后形成小梁小室；若局部膀胱壁肌肉力量薄弱，则形成假性憩室。

5.临床表现：患者症状与前列腺体积大小之间并不一致，而取决于引起梗阻的程度、病变的发展速度及是否合并感染等；症状可时轻时重。尿频、夜尿增加时前列腺增生最常见的早期症状。

6.鉴别诊断：前列腺癌、膀胱颈挛缩、尿道狭窄、神经源性膀胱功能障碍。

7.治疗：药物：非那雄胺＋特拉唑嗪/坦索罗辛。手术：经尿道前列腺切除术（TURP）。

五、良性前列腺增生的超声诊断

1.前列腺体积增大，为移行区呈球形增大，断面形态呈圆形或近圆形，轮廓完整、光滑，有非常清晰的外科包膜，与外腺分界清楚。增大的内腺多数两侧对称，也有少数患者不对称。

2.严重的BPH甚至向膀胱内隆起，近段尿道延长，甚至发生扭曲。（仍需强调：BPH的严重程度及其声像图表现，与患者排尿困难常常不成比例。）

3.前列腺周围区（外腺）不同程度受压，严重者外腺变薄，以致萎缩成“橘皮样”。

4.经直肠扫查:由于病变可由多数小圆形结节组成或以小结节为主，故在内腺可见非均质性改变。小结节可呈低回声、等回声和高回声。总的来说，增生的内腺回声通常较弱，低于外腺回声;少部分内腺也可呈等回声型，或回声增强型。

5.CDFI显示增生的内腺血流信号增多，特点是分布均匀、两侧对称。

6.继发征象

①前列腺结石：发生在前列腺的腺管内，声像图特点:呈点状、斑点状、斑块状，常多发，典型多发结石可以大量聚集、成串，多沿腺管呈弧形排列，在内外腺之间形成弧形条带状强回声,成串常伴有声影。CDFI检查常在结石及其声影中出现彩色镶嵌的快闪伪像。结石通常无症状，无重要病理意义。

箭头：前列腺结石

②膀胱壁增厚、呈小梁小室样改变和假性憩室形成。

膀胱假性憩室形成

膀胱壁增厚

③双侧输尿管扩张和肾积水。

总结：良性前列腺增生（BPH）的超声诊断并不困难，但鉴于前列腺增生患者前列腺癌风险增加，但超声在前列腺癌的诊断敏感性并不高，所以诊断结论应以前列腺增大（或前列腺外形大）为主。

建议报告模板

参考资料：

[1] 张武.现代超声诊断学[M]. 北京：科学技术文献出版社，2019.465-476

[2] 陈孝平.外科学（第九版）[M]. 北京：人民卫生出版社，2018.553-556

[3] 郭瑞军.超声规范化诊疗与报告模板[M]. 北京：科学技术文献出版社，2020.79

[4]《系统解剖学》主讲人：霍琨 中国医科大学

[5]《影像读片班》主讲人：天天师兄

[6]《外科学 考研基础班》主讲人：徐琦 医考帮

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不积跬步，无以至千里；不积小流，无以成江海。学不可以已。——2024.1.29