病例抗结核过程中突发“白肺”，激素治疗仍然持续进展，凉拌？

病史简介：

入院时间：2022年9月20日

患者，男，54岁 

主诉:咳嗽3月余，加重伴发热、气促1周

现病史:患者3月余前无明显诱因偶有干咳，无痰，无发热、盗汗、咯血，无胸闷、胸痛、气促，无头晕、头痛、恶心、呕吐。为求诊治，于2022.6.28就诊于**医院查胸部CT提示双肺血管纹理增多，双肺上叶见多发小类圆形透亮影，右肺上叶及左肺下叶背段见斑片状、条片状高密度影，边界欠清晰，内见小空洞影。查痰STB（-），X-pert检出MTB（低），未检出RFP耐药。于2022年7月初起抗结核给与HRZE抗结核治疗2月于2022.9.5复查胸部CT后调整为HRE抗结核至今，护肝治疗。1周前无明显诱因出现咳嗽明显加重，阵发性，大量灰白色黏痰，约20口/日，无咯血，低热，体温波动在37.0-38.0℃，伴乏力、纳差，伴活动后气促不适，上2层楼即感气短、呼吸困难不适。为求进一步诊治，今再次就诊于我院，门诊收入院治疗。

起病以来，精神、食欲、食欲、睡眠欠佳，大小便正常，体力体重较前无明显下降。

既往史:高血压病6年，最高达170/110mmHg，近2年血压正常，未再服药。2型糖尿病7年，目前予以德谷门冬胰岛素 24u 早餐前、18u 晚餐前皮下注射，自诉血糖控制可。冠心病3年，未治疗。否认肝炎、结核等传染病史，否认食物及药物过敏史。吸烟30年，平均10支/天，未戒烟，否认饮酒史。否认新冠流行病学史。

体格检查:体温37.1℃,脉搏82次/分,呼吸19次/分,血压121/72mmHg。神清，全身皮肤及粘膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，口唇无紫绀，颈软，胸廓无畸形，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，双肺未闻及明显干湿性啰音，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。

辅助检查:2022.6.28-7.2**医院出院小结：肺功能：轻度阻塞性肺通气功能障碍，终末期呼气流速下降。心电图：窦性心动过缓与不齐，早起复极。T-SPOT阳性，痰 X-pert检出MTB（低），未检出RFP耐药。痰真菌涂片、抗酸染色均为阴性，BALF细菌培养阴性。2022.8.4胸部CT（0215993）：双肺血管纹理增多，双肺上叶见多发小类圆形透亮影，右肺上叶及左肺下叶背段见斑片状、条片状高密度影，边界欠清晰，内见小空洞影，周围见少许条索影，邻近胸膜牵拉，左肺下叶见一小结节，大小约3mm*2mm。2022.9.5胸部CT（0224594）；双肺可见散在斑片状、结节状磨玻璃密度影。

我院门诊资料：2022-08-12 11:24 痰结核分枝杆菌培养： 阳性(1个菌落)，药敏全敏。2022-06-22 15:08 结核DNA测定(TBDNA)：MTB-DNA <500 copies/ml，2022-06-21 23:11 结核RNA测定(TBRNA)：TB-RNA 阴性，CYFRA21-1 2.30 ng/ml，NSE 24.42 ng/ml，CEA 5.61 ng/ml，2022-06-17 11:45 结核菌涂片检查： 阴性，2022-06-17 11:43 hCRP：hs-CRP 11.97 mg/L，2022-06-17 11:28 结核抗体检测：TB-Ab 阴性(-)。2022-09-20 13:17 新型冠状病毒核酸检测（单检）：ORF1ab 阴性（Negative）、N 阴性（Negative）。

入院检查：入院时未吸氧SPO2 88%,2022-09-20 16:27 血气分析：PH 7.44、pCO2 38.00 mmHg、pO2 113.00 mmHg、HCO3 25.80 mmol/L、TCO2 27.00 mmol/L、BE(B) 1.60、SO2 99.00 %（高流量氧疗血气，患者为I型呼衰，治疗过程中呼衰进行性加重，治疗过程中氧合指数曾＜100）。血常规：WBC 8.22×10^9/L、LYM# 0.93×10^9/L，NEU% 73.90 %余正常。生化20项：TP 49.9 g/L、ALB 30.6 g/L、GLO 19.3 g/L、GLU 13.60 mmol/L、LDH 372 U/L余正常。HbA1c 8.00 %。DD 0.18 mg/L，凝血全套：FIB 4.81 g/L。hCRP：45.51 mg/L，ACE：27.00 U/L，PCT：PCT <0.040 ng/ml。免疫5项：IgA 0.52 g/L、IgM 0.27 g/L。NT-proBNP 23.84 pg/ml。CEA+AFP：CEA 7.10 ng/ml、AFP 1.99 ng/ml。IL-6 42.31 pg/ml。HBV,HCV,HIV,梅毒阴性。尿液分析：GLU 3+、U-PRO 1+余正常。新型隐球菌荚膜抗原测定：阴性。支原体+衣原体：CP-IgM 阴性、MP-IgM 阴性，痰STB阴性3次。 T细胞亚群：CD3Abs 513.00 cel/ul、CD3+CD8Abs 167.00 cel/ul、CD3+CD4% 38.76 %、CD3+CD4abs 316.00 cel/ul，余正常。曲霉IgG阴性，ANCA阴性，抗核抗体谱阴性。支气管：气管、双侧主支气管及各叶段支气管管腔通畅，管壁纵行皱褶，黏膜粗糙，右中下少量粘稠脓性分泌物附壁。抽吸清除分泌物后，于右下内前外后基底段支气管灌洗，于右下后基底段支气管刷片。双侧支气管可见视野未见明显新生物。BALF NGS未检出病原菌。BALF STB（-）2次，BALF GM弱阳性， GeneXpert MTB/RIF：MTB-DNA 未检出 copies/ml。BALF细胞定量检测：上皮细胞3.00%、 淋巴细胞 2.00 %、 巨噬细胞 36.00 %、 嗜酸性粒细胞0.00 %、肥大细胞 0.00 %、中性粒细胞 62.00 %。BALF细胞学：镜下见不少中性粒细胞，少许纤毛柱状上皮细胞。

抗结核治疗前外院2022.6.12胸部CT    

抗结核治疗1月外院2022.8.4复查胸部CT

抗结核治疗2月后外院2022.9.5胸部CT

2022.9.20入院时胸部HRCT（左）及激素治疗1周（甲强龙40mg*3d因呼吸困难进行性加重，高流量氧气支持增加至流量60L/min，氧浓度70%方能维持氧饱和度在95%波动，于2022.9.23调整为甲强龙40mg bid并于2022.9.27复查胸部CT病变明显加重）：

入院后治疗经过：

氧气支持：患者入院时未吸氧SPO2 88%,给与高流量氧疗，在治疗过程中呼吸衰竭进行性加重，氧流量及氧浓度逐步提高，在9.23-9.27氧流速为60L/min，氧浓度在70-80%，平静时氧饱和度在95%及以上，咳嗽、进食、说话以及床上大小便时等氧饱和度可降至85%。

激素：2022.9.20-2022.9.23 甲强龙 40mg qd

      2022.9.23-2022.9.27 甲强龙 40mg bid

抗感染：哌拉西林舒巴坦+左氧氟沙星

胰岛素控制血糖等治疗

患者经激素治疗1周后呼吸困难症状持续加重，仍然间断发热，呼吸支持提高，复查胸部CT病变明显进展为“白肺”，患者新发双肺弥漫性病变考虑诊断？下一步诊疗措施？

病史小结

1. 中年男性， 慢性咳嗽，突发急性加重伴呼吸困难及发热
2. 起初胸部CT表现为右上肺斑片斑点影左下肺背段斑片结节影，痰Xpert检出MTB,未检出RFP耐药，CTB阳性，全敏，T-SPOT阳性
3. 抗结核治疗2月半出现症状加重，表现为咳嗽咳痰、发热、呼吸困难
4. 胸部CT表现为双肺弥漫性磨玻璃影，激素治疗症状逐步加重，影像学明显加重。

分析：

1.首次肺结核诊断是否成立？

  中年男性，糖尿病病史为结核好发人群，起初慢性咳嗽症状，胸部CT右上肺斑片影，左下背段斑片影结节影，为肺结核好发部位，形态及发病部位均符合肺结核影像学表现，结合患者T-SPOT阳性，痰Xpert检出MTB,未检出RFP耐药，痰CTB阳性，全敏，起初患者是符合肺结核确诊病例。

2.肺结核诊断明确，则需评估抗结核治疗方案是否规范，是否有耐药。仔细询问患者用药方案为2HRZE强化期，剂量和体重相符，强化期过后调整为HRE符合肺结核标化治疗方案，患者分子药敏（Xpert）及液体药敏均提示敏感菌株。对比2022.9.5复查胸部CT右上肺及左下肺原结核病变有好转，提示抗结核治疗有效。

3.患者2022.9.5复查胸部CT虽然原结核病变有吸收，但仔细观察双肺已出现弥漫性磨玻璃影，虽然当时患者并无症状。

4.复查调整治疗约一周后患者出现咳嗽咳痰的加重，并伴发热及呼吸困难，于2022.9.20我科就诊收住院，住院当天胸部C提示原结核病变明显吸收，但双肺弥漫性磨玻璃影明显进展。

分析CT，1.原肺内结核病变明显缩小。2.双肺弥漫性磨玻璃影，明显加重。3.整体病变显示双肺胸膜下相对闲置区，提示双肺弥漫性病变可能为气道来源。4.主要表现为双肺弥漫性边界不清的小叶中心结节伴小囊状影，部分呈马赛克征。

分析影像及临床表现后入院首先考虑患者为肺结核（好转）合并过敏性肺炎，不排除PJP及病毒性肺炎，考虑入院时病情重，呼吸衰竭，当天启动激素治疗，给与甲强龙 40mg qd，同时积极沟通完善支气管镜，BF送检mNGS排查感染及冷冻肺活检病理明确HP诊断是否有误

追问患者近半年入住新装修房屋（可能过敏原，但也不排除结核药物尤其是异烟肼引起的过敏性肺炎，有相关文献报道）

支气管镜 BF mNGS汇报未检出任何病原体进一步排除可能得感染性疾病

但甲强龙40mg qd治疗3d患者病情进行性加重，BF mNGS排除感染性疾病后及时调整甲强龙 40mg BID治疗

然而，甲强龙 40mg BID治疗仍然病情难以控制，持续进展，一周后复查胸部CT进行性加重

支气管镜冷冻肺活检结果回报：肺间质纤维组织增生，肺泡间隔不规则增宽伴散在淋巴细胞浸润，局灶肺泡腔可见组织细胞聚集成肉芽肿结构，建议结合临床排除外源性过敏性肺炎及感染性疾病。病理切片外送武汉协和医院病理会诊符合HP病理改变。

5.在分析患者病史、临床表现、影像学表现、BF mNGS阴性结果以及冷冻肺活检病理结果后，虽然患者激素治疗无效，仍然考虑患者过敏性肺炎可能，在甲强龙80mg/d仍然进展情况下，因不排除抗结核药物异烟肼引起过敏性肺炎可能（文献有报道），停抗结核治疗，将甲强龙加量至120mg/d，患者发热症状缓解，咳嗽及呼吸困难逐步好转，于2022.10.5复查胸部CT病变有吸收，甲强龙减量至80mg/d，2022.10.11-2022.10.16甲强龙减量至60mg/d，2022.10.17调整为甲强龙40mg/d后逐步调整为泼尼松逐步门诊减量。

抗结核：2022.10.14恢复ELfxAk抗结核治疗，2022.10.17调整为RELfx抗结核治疗

最终诊断：1.过敏性肺炎（装修相关？不排除异烟肼药物相关？）

          2.肺结核

随访：2023.2.8门诊复查目前无发热，无咳嗽，无喘气，胸部CT显著吸收

小结：

1. 肺结核治疗过程中恶化，除了一元论中耐药、类赫氏反应（矛盾反应），以及分析治疗初诊断是否正确，还需要分析治疗过程中是否合并其他二元论考虑
2. 当我们诊断过敏性肺炎依据较充分，但激素常规剂量效果欠佳时需评估激素剂量是否足量（一般情况下HP推荐的激素用药仍然为初始0.5-1mg/kg/d的泼尼松），在依据充分情况下可增加激素剂量（当然是否联合免疫抑制剂可考虑）。
3. 虽然患者半年前有入住新房个人史，也未做异烟肼药物淋巴细胞刺激试药证实，但我们需要了解到有文献报道异烟肼致过敏性肺炎的案例（Successful desensitization therapy for a patient with isoniazid-induced hypersensitivity pneumonia.Respir Med Case Rep 2016;18）
4. 冷冻肺活检对弥漫性间质性肺疾病具有较好的诊断价值
5. BF mNGS阴性对感染性疾病排除价值较大