病例终末期肾病伴肺结核合并贫血1例

临床资料

一、一般资料

患者，男，66岁。因“发现血肌酐升高1年余，纳差20 d”于2020年2月20日入院。患者2018年3月4日因痛风发作在我院检查发现血肌酐升高，肌酐360 μmol/L（↑），尿液性状未注意，无明显夜尿增多，无乏力、纳差，无恶心、呕吐，予对症支持治疗后好转出院。出院后未定期到肾内科门诊复查随访。2个月余前患者因“一过性神志不清”来我科住院，治疗上予改善脑循环、降压、调脂、抗血小板聚集、护肾、纠正贫血等对症支持，建议患者行肾脏替代治疗，患者拒绝，病情好转后出院，出院诊断：（1）CKD5期肾性贫血、代谢性酸中毒、继发性甲状旁腺功能亢进症、电解质紊乱，低钙高磷血症；（2）脑梗死；（3）右侧椎动脉闭塞；（4）痛风；（5）高血压病、高血压性肾病、高血压性视网膜病变、左房增大、左室肥厚；（6）颈动脉斑块形成；（7）肾囊肿；（8）甲状腺腺瘤术后；（9） Ⅰ度房室传导阻滞；（10）肺结节；（11）胆囊结石；（12）右肾结石。20 d前患者无明显诱因下出现纳差，伴恶心、无呕吐、无胸闷、无腹痛，来我院门诊，拟“CKD5期”收入院。

患者高血压病史30余年，痛风病史5年余，2018年3月21日在我院行右侧甲状腺叶+峡部+左侧部分甲状腺切除+右喉返神经探查术，术后病理提示双侧甲状腺滤泡性腺瘤。否认糖尿病、心脏病、脑血管疾病、肺部疾病、肝病病史；个人史无特殊。

二、检查

1．体格检查：

体温36.5 ℃，脉搏66次/min，呼吸19次/min，血压127/73 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。患者神志清，皮肤、巩膜无黄染，锁骨上浅表淋巴结未及，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音，心律齐，未及病理性杂音，腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未及，未及腹块，移动性浊音阴性，肠鸣音无亢进，双下肢无水肿。

2．辅助检查：

（1）临床实验室检查（2019年12月9日）：血常规：白细胞计数4.2×10⁹/L，血红蛋白74 g/L（↓），红细胞计数2.33×10¹²/L（↓），血小板计数189×10⁹/L。丙氨酸氨基转移酶21 U/L，门冬氨酸氨基转移酶26 U/L，总蛋白61.3 g/L（↓），白蛋白36.4 g/L（↓），总胆红素6.5 μmol/L，尿素35.4 mmol/L（↑），肌酐874 μmol/L（↑），尿酸515 μmol/L（↑），钙2.03 mmol/L（↓），铁7.9 μmol/L（↓），总胆固醇2.45 mmol/L（↓），甘油三酯1.36 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.76 mmol/L（↓），低密度脂蛋白胆固醇1.37 mmol/L（↓），C-反应蛋白0.5 mg/L。

（2）影像学检查：①全腹部CT（2019年12月3日）胆囊结石，十二指肠降段可疑结节影，建议进一步检查；胰尾钙化灶，右肾小结石，双肾皮质变薄，囊肿可能，请结合超声；②心脏彩超（2019年12月4日）（双上肢深静脉，左上肢动脉，右上肢动脉，颈动脉，椎动脉）：左房增大，左室肥厚，二尖瓣轻度反流，主动脉窦部、升主动脉扩张，主动脉瓣轻度反流，轻度肺动脉高压伴三尖瓣轻度反流，左室收缩功能正常，双侧颈总动脉分叉处斑块形成，左侧颈总动脉走行迂曲，右侧椎动脉椎间段闭塞，双侧上肢动脉未见明显异常，双侧上肢深静脉未见血栓形成。头颅MR+SWI：右侧岛叶可疑新近腔梗灶，请结合临床；右侧额叶陈旧性梗死灶，老年性脑改变，脑白质疏松，伴多发脑白质慢性缺血性脱髓鞘改变，颅内散在陈旧性微出血灶。

（3）患者入院后检查（2020年2月20日）大便隐血+大便常规：颜色棕黄色，隐血试验阳性（+）；血常规：白细胞计数7.4×10⁹/L，中性粒细胞百分数69.9%，血红蛋白91 g/L（↓），红细胞计数2.89×10¹²/L（↓），血小板计数252×10⁹/L；转铁蛋白+B2MG+铁饱和度+肝肾电脂心：丙氨酸氨基转移酶13 U/L，门冬氨酸氨基转移酶18 U/L，总蛋白68.8 g/L，白蛋白32.8 g/L（↓），萄糖5.4 mmol/L，尿素68.3 mmol/L（↑），肌酐1241 μmol/L（↑），尿酸522 μmol/L（↑），血清钾4.99 mmol/L，钠131.0 mmol/L（↓），氯97.5 mmol/L（↓），钙1.99 mmol/L（↓），磷2.38 mmol/L（↑），总胆固醇2.51 mmol/L（↓），低密度脂蛋白胆固醇1.54 mmol/L（↓），不饱和铁结合力11.3 μmol/L（↓），总铁结合力32.3 μmol/L（↓），铁饱和度0.65（↑），β₂-微球蛋白24.9 mg/L（↑），C-反应蛋白38.6 mg/L（↑），转铁蛋白1.28 g/L（↓）。甲状腺功能8项+男性肿瘤标志物7项+铁蛋白+甲状旁腺素：总三碘甲状腺原氨酸0.63 nmol/L（↓），总甲状腺素122.0 nmol/L，甲胎蛋白：1.2 μg/L，癌胚抗原2.1 μg/L，甲状旁腺激素179.9 ng/L（↑），铁蛋白446.7 μg/L（↑），输血8项：乙肝表面抗原：阴性，乙肝表面抗体：阳性（+），乙肝核心抗体：阳性（+）。胸部、心脏CT双肺散在小结节，纵隔多发淋巴结增大，请结合临床，建议进一步检查；心脏增大、冠脉钙化，右侧胸膜轻度增厚（见图1）。

图1 胸部CT ：纵隔淋巴结肿大

三、诊断

结合临床，该例患者诊断为：（1）CKD5期；（2）痛风；（3）高血压病、高血压性肾病、高血压性心脏病；（4）颈动脉斑块形成；（5）甲状腺腺瘤术后；（6）胆囊结石；（7）脑梗死；（8）右侧椎动脉闭塞。

四、治疗

予肾衰宁、复方α-酮酸片等护肾，美托洛尔、苯磺酸氨氯地平片降压，复方氨基酸注射液（18AAⅡ）营养支持，重组人促红细胞生成素注射液（rhEPO）10 000 U，一周2次皮下注射促红细胞生成，碳酸氢钠片纠酸、碳酸钙咀嚼片补钙等对症支持。建议完善胃肠镜检查、骨髓穿刺、行腹膜透析置管术，患者及家属商议后拒绝上述操作，于2020年3月11日出院，期间继续使用rhEPO 10 000 U，一周2次皮下注射促红细胞生成。4月13日因“右膝关节肿痛9 d”入院，4月21日行腹膜透析置管术。4月27日患者有反复发烧病史，伴关节疼痛，考虑痛风引起发热，予甲泼尼龙片8 mg，每天3次口服抗炎治疗。5月5日出院后继续进行腹膜透析，使用rhEPO纠正贫血。

6月27日因"乏力10余天，恶心呕吐1周"入院，查腹腔积液常规：颜色无色，有核细胞计数192×10⁶/L，中性粒细胞百分比56%，考虑"腹膜透析相关性腹膜炎"。入院后予哌拉西林他唑巴坦钠注射液2.25 g，12 h 1次静滴抗感染（6月27—7月7日），头孢唑林注射液1.0 g联合头孢他啶注射液1.0 g，每晚1次留腹抗感染（6月27—30日），因感染控制欠佳，后改注射用亚胺培南西司他丁钠0.5 g，每日2次联合注射用盐酸万古霉素0.5 g，隔3天用1次（首剂加倍）留腹抗感染（6月30—7月21日），予氟康唑胶囊50 mg，每日1次口服预防真菌感染（7月14—28日），期间反复发热。

2020年8月14日查血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，中性粒细胞百分数76.5%（↑），血红蛋白70 g/L（↓），红细胞计数2.30×10¹²/L（↓），血小板计数368×10⁹/L（↑）；大便常规+大便隐血：颜色黄色，隐血试验阴性。

2020年8月17日检查结核分枝杆菌IgG抗体：阴性；抗酸杆菌（胸腔、腹腔积液）：抗酸杆菌阳性（++）；腹腔积液常规：有核细胞计数1923×10⁶/L，中性粒细胞百分比95%。

2020年8月18日腹腔积液培养：培养2 d无细菌生长；胸腹腔积液抗酸杆菌阳性（+）；痰液结核及利福平耐药基因（Xpert法）：结核分枝杆菌复合群极低检出。

2020年8月15日胸部、心脏CT：双肺散在感染，伴轻度支扩；心脏增大，冠状动脉多发钙化斑，心包少量积液；双侧胸腔多量积液，伴双肺野后部局部受压膨胀不良；纵隔数枚淋巴结轻度肿大（图2）。

图2 胸部CT（2020年8月15日）：大量胸腔积液伴肺受压

2020年8月18日超声（双腋下、锁骨上、颈部淋巴结、腹股沟）检查：右侧锁骨上淋巴结肿大；左侧颈部淋巴结肿大。诊断为“结核性腹膜炎、肺结核”转至感染科抗结核治疗，2020年8月18日给予“利福平注射液0.6 g，静滴1次/d+异烟肼片0.3 g，口服1次/d+乙胺丁醇片1.0，口服3次/w+吡嗪酰胺片1.5 g，口服3次/w+拜复乐注射液0.4，静滴1次/d”。8月23日因患者胃肠道反应较大，予改为“利福平注射液0.45 g，静滴1次/d+异烟肼注射液0.3 g，静滴1次/d+盐酸莫西沙星片400 mg，1次/d”进行抗结核治疗。

2020年8月27日因服用利福平后恶心明显，予改利福喷汀4粒，每周2次口服，8月27日行右侧颈内静脉长期血透管置管术并开始规律血液透析治疗。2020年3—8月患者反复住院期间，血红蛋白均不达标（见图3）。2020年9月21日患者出院后继续予“利福平胶囊450 mg，口服1次/d+异烟肼片0.2 g，口服1次/d+盐酸莫西沙星片400mg，1次/d”进行抗结核治疗，2021年5月抗结核治疗结束。抗结核治疗结束后，血红蛋白逐渐提升，稳定于97~127 g/L（见图4）。

图3 血红蛋白变化趋势（2020年3—8月）

注：2020年8月诊断为肺结核、结核性腹膜炎

图4 血红蛋白变化趋势（2020年9—7月）

注：2021年5月抗结核治疗结束

五、治疗结果、随访与转归

抗结核感染治疗结束后，血红蛋白逐渐提升，稳定于97~127 g/L。

讨论

肾性贫血是指各种肾脏疾病导致EPO绝对或相对生成不足，以及尿毒症毒素影响红细胞生成及其寿命而发生的贫血。肾脏疾病合并的炎症反应、继发性甲状旁腺功能亢进症等可加重肾性贫血的进展。目前透析患者贫血患病率高达91.6%~98.2%。

CKD患者晚期糖基化终末产物、晚期脂质氧化物等激发炎症反应，以及免疫力下降导致反复感染等，炎症因子通过减少EPO生成及活性、升高铁调素、引起营养不良等抑制红细胞生成，加重贫血。全身性炎症导致免疫细胞的激活和许多细胞因子的形成。IL-1和TNF-α可抑制肾上皮细胞对红细胞激素EPO的形成，EPO刺激红细胞祖细胞的增殖和分化，但其红细胞受体和其介导的信号通路表达被多种细胞因子所抑制。此外，细胞因子可通过自由基的形成或诱导细胞凋亡过程，直接损伤红细胞祖细胞或抑制血红素的生物合成^[3]。

CKD患者血流感染是普通人群的3~4倍，稳定透析的终末期肾病患者总体感染率达100倍以上，侵入性耐甲氧西林金黄色葡萄球菌感染和肺炎的发病率分别为150倍和5倍，结核病累积发病率为6.9~52.5倍。结核分枝杆菌感染：CKD患者结核分枝杆菌感染有以下特点，结核潜伏感染转为活动性结核的风险明显高于普通人，活动性结核的临床表现可能不典型，肺外结核的发病率高达60%~80%，结核中毒症状常常被终末期肾病所致的疲劳、营养不良等非特异症状所掩盖；病死率高，文献报道尿毒症患者TB的病死率高达17%~75%^[6]。上述特点给早期诊断和治疗提出了挑战。

本例患者在疾病早期，结核的一系列症状如发热、乏力症状被CKD所掩盖，在长期使用rhEPO的情况下贫血治疗一直不达标。当时入院虽然大便隐血阳性，患者拒绝胃肠镜检查，但后期仍贫血的情况下，多次复查大便隐血阴性，可排除胃肠道出血导致的贫血。在结核的元凶暴露后，经过抗结核治疗，患者血红蛋白逐步提升，长期稳定。在临床工作中，当终末期肾病患者发生贫血时，除考虑肾性贫血，当有肺部CT变化或淋巴结肿大，同时纠正贫血治疗效果不佳，需警惕结核。在炎症存在的情况下，需要纠正炎症才能使红细胞生成刺激剂达到最好的促红细胞作用。