病例病例分享｜恶心呕吐5天，一查就是肾衰的患者，但原发病到底是？

王某某，女，52岁

主诉：恶心呕吐5天，发现血肌酐升高1天。

现病史：5天前患者无明显诱因出现恶心、呕吐，呕吐物为酸水，就诊当地社区医院，予口服改善胃肠道药物后，未见明显缓解。1天前就诊北医三院，检查提示血肌酐1020umol/l,Hb 89g/l。

既往史：家属代诉患者自幼摔伤后，明确诊断“弱智”，未进行相关治疗；20年前因胆囊结石，行胆囊切除术，术后恢复可；6年前诊断高血压病，最高血压150/80mmHg，长期口服氨氯地平降压；5年前诊断2型糖尿病，长期口服二甲双胍

个人史、月经史、家族史、过敏史无特殊。

查体：体温：36.5℃ 脉搏:70次/分 呼吸:20次/分 血压:149/88mmHg,神志清楚,心肺体检均阴性，颜面、四肢无水肿，肾区无叩击痛。

初步诊断：肾功能不全 中度贫血 2型糖尿病 高血压病2级(极高危) 精神障碍

入院后检查如下：

血常规

GHb 5.6%；感染筛查八项、甲功、叶酸、维生素B12、铁代谢、免疫球蛋白4项^补体3项^抗O+类风湿+抗核抗体、血清轻链组合、尿轻链组合、血清蛋白电泳测定、血清免疫固定电泳、尿免疫固定电泳、ANCA无异常

检查

颈部血管超声：双侧颈动脉中内膜局限性增厚伴右侧多发斑块形成；下肢血管超声：右侧下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成​右侧胫后动脉节段性狭窄 右侧小腿肌间静脉增宽 左侧下肢动脉粥样硬化伴多发斑块形成 左侧下肢静脉血流通畅；

心脏超声：静息状态下 主动脉瓣少量返流 左室舒张功能减低。

颈部、锁骨上、腋下等外周淋巴结超声无明显异常。

胸腹盆CT：双肺支气管炎改变 右肺小结节，建议复查 双肺陈旧病灶 气管内痰栓 膀胱充盈尚可，膀胱壁不厚，未见异常密度。左侧附件区饱满，建议超声检查 考虑宫颈纳囊 双肾上腺稍增粗。 腹膜后多发增大淋巴结，较大短径约9mm。未见腹腔积液。 胆囊术后，胆道系统扩张 肝左叶萎缩并肝内胆管扩张，建议MR检查 脾大 双肾上腺增生改变 下腹部未见明显异常；头颅CT： 脑多发软化灶。

眼科会诊，考虑屈光不正，不考虑糖尿病视网膜病变、高血压视网膜病变

分析：患者化验血肌酐高、甲状旁腺激素高，白蛋白、血色素低，肾脏偏小，考虑慢性肾脏病可能性大；患者尿比重低，尿蛋白定量2.7g，原发病考虑间质性肾炎可能性大，不排除高血压肾损害。

ps：患者病程短，本想进行肾脏穿刺活检，但被领导否定了

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