关于SGLT-2抑制剂的8问8答，你想知道的都在这 师春焕 

1.SGLT-2抑制剂是什么药?

SGLT-2抑制剂是一类新型降糖药物，中文名为钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂，通过减少肾脏对葡萄糖的重吸收、降低肾糖阈，从而增加尿糖排泄，发挥降低血糖的作用。

世界范围内，目前已经上市药物品种有卡格列净、达格列净、恩格列净、伊格列净、鲁格列净、托格列净、索格列净、艾托格列净、恒格列净10种。在我国，上市的主要有5种，包括卡格列净、达格列净、恩格列净、艾托格列净、恒格列净。

2.适用人群有哪些?

SGLT-2抑制剂适用于成人2型糖尿病（T2DM）患者，可以和其他降糖药物联用，也可以单药治疗，配合饮食及运动，以改善血糖控制。除了降糖作用以外，SGLT-2抑制剂还具有降压、减重、改善心功能及肾功能等作用。需要注意的是，目前国内上市的5种SGLT-2抑制剂不推荐用于治疗1型糖尿病和糖尿病酮症酸中毒。

《中国2型糖尿病防治指南（2020年版）》^[1]和《中国成人T2DM合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识（2020年版）》^[2]推荐：

无论HbA_1c水平是否达标，合并ASCVD、HF或DKD患者，首选联合有心血管疾病和慢性肾脏病获益证据的SGLT-2抑制剂或胰高血糖素样肽-1（GLP-1）受体激动剂。

3.禁忌人群有哪些?

禁忌使用SGLT-2抑制剂的人群：

①对SGLT-2抑制剂有严重超敏反应史者（如过敏反应或血管性水肿）。

②终末期肾病（ESRD）或需要透析的患者。

4.用法、用量如何？

目前国内上市的5种SGLT-2抑制剂虽然规格不同，但其用法基本相似。均推荐从起始剂量开始，每日1次，晨服，餐前、餐后均可，不受饮食时间限制；对于需要加强血糖控制且能耐受起始剂量的患者，可增加至最大剂量，每日1次。

表1 国内上市的5种SGLT-2抑制剂的起始剂量和最大剂量

5.肝肾功能受损的患者如何调整剂量？

如对合并肾功能损害的患者，在起始治疗前应评估其肾功能，并在开始治疗后定期随访，根据患者的eGFR值及时调整用药。

表2肾功能不全糖尿病患者SGLT-2抑制剂剂量调整^[3]

注：eGFR单位ｍL/min/1.73m²；∗eGFR＜25ｍL/min/1.73m²不推荐起始治疗，若已服用可继续服用，仅透析状态；T2DM：2型糖尿病；HF：心力衰竭；CKD：慢性肾脏病

➤恒格列净不建议在eGFR持续低于30ｍL/min/1.73m²的患者中使用；

➤已接受上述SGLT-2抑制剂治疗的患者，如果eGFR＜30ｍL/min/1.73m²，则应停止继续使用；

➤对于伴或不伴T2DM的HF和CKD患者，如eGFR≥30ｍL/min/1.73m²，可使用达格列净或恩格列净10mg/ｄ；

➤如果患者eGFR＜25ｍL/min/1.73m²，达格列净不推荐用于起始治疗，若已服用则可继续口服10mg/d，以降低eGFR下降、终末期肾病（ESRD）、心血管死亡和因HF的住院风险；

➤所有SGLT-2抑制剂禁用于透析患者。

对合并肝功能损伤的患者，达格列净：无需调整剂量。但是，尚未在重度肝功能受损患者中具体研究本品的安全性和疗效，因此对该人群使用本品的获益风险应进行个体化评估；其他4种药物：若患者肝功能轻度或中度受损（Child-Pugh A或B级），则无需调整剂量；对于肝功能重度受损（Child-Pugh C级）的患者，则不推荐继续应用。

6.18岁以下的糖尿病患者可以用药吗？

SGLT-2抑制剂在中国尚未获批SGLT-2抑制剂用于18岁以下患者的适应证。

目前批准可以在儿童和青少年糖尿病患者中应用的降糖药物主要包括人胰岛素、部分胰岛素类似物和二甲双胍等。

已有临床研究针对青少年2型糖尿病患者或1型糖尿病患者中SGLT-2抑制剂的临床应用进行了探索，结果初步证实了其有效性及安全性。且既往临床研究已经证实，在儿童和青少年患2型或1型糖尿病者中，SGLT-2抑制剂的药代动力学与成年患者没有显著差异。

一项试验纳入72例10～24岁2型糖尿病患者（其中74%患者＜18岁），在胰岛素伴或不伴二甲双胍治疗的基础上，随机接受达格列净10mg或者安慰剂治疗，24周后，达格列净组HbA_1c相较于安慰剂下降1.13%（95%CI：-1.99%～0.26%，P=0.012），安全性和耐受性数据皆与成年患者观察到的一致。

此外，部分个案报道，在Prader-Willi综合征合并糖尿病的儿童中试用SGLT-2抑制剂，同样起到了较好的降糖效果。

总体而言，SGLT-2抑制剂在儿童或青少年糖尿病患者中有很好的应用前景，但临床研究证据还需进一步完善。

7.除降糖外，还有哪些作用？

除了降低血糖外。SGLT-2抑制剂可减轻体重、降低血压、降低血尿酸，在一系列大型心血管结局及肾脏结局的研究中显示了心血管及肾脏获益。

减重：

SGLT-2抑制剂无论单药治疗还是与其他降糖药物联合使用都能减轻体重。SGLT-2抑制剂通过从尿液中每天排出70～100g葡萄糖，每日可以消耗患者240～400cal的能量，从而动员脂肪提供能量，达到减重效果。

降压：

SGLT-2抑制剂降压机制主要是通过渗透性利尿（由于肾小管和集合管液中葡萄糖浓度、钠离子浓度增加，渗透压增加，水的重吸收减少）。渗透性利尿是血压下降最为合理的解释，但并不是SGLT-2抑制剂发挥降压作用的唯一机制。

SGLT-2抑制剂亦可通过增加尿钠排出参与降压作用，但是这种作用是短暂的，约2周后，钠的摄入和排泄可再次平衡。

降尿酸：

作用机制可能是因SGLT-2抑制剂增加近曲小管尿糖浓度，导致葡萄糖转运体9（GLUT9）介导的葡萄糖与尿酸的交换增加，致尿酸排泄增多。

一项针对2型糖尿病患者的荟萃分析也证实，与安慰剂或其他口服降糖药物相比，SGLT-2抑制剂能够促进尿液中尿酸的排出，降低血尿酸水平。但对慢性肾脏疾病患者，这种作用会随病程进展逐渐减弱甚至消失。

心血管肾脏获益方面：

SGLT-2抑制剂可以降低心血管不良事件（MACE）、因心力衰竭住院及心力衰竭进展恶化的风险，并且改善血糖、血压、体重过高等危险因素。

《中国慢性心力衰竭基层指南》^[4]推荐：无论是否合并糖尿病，在已使用最大耐受剂量的ACEI/ARB、β受体阻滞剂及醛固酮受体拮抗剂后，对NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ级、仍有症状的射血分数降低（LVEF＜40%）的心力衰竭患者，应加用达格列净以进一步降低心血管死亡和心力衰竭恶化风险。

8.出现尿路感染是否需要停药?

有症状的尿路感染建议停药；无症状的轻度尿路感染可以继续使用。

虽然研究表明，使用此药后尿路感染的概率不增加，但如果患者用药后出现尿路感染，仍应停药。因为使用SGLT-2抑制剂会导致尿液中葡萄糖增加，细菌容易繁殖。

同时，有学者指出，随着用药时间延长，其利尿作用可能减弱，尿道排菌能力下降。若发生有症状的尿路感染，建议暂时停药，待尿路感染治愈后可根据病情继续使用SGLT-2抑制剂。

抗感染治疗应注意选择合适的抗生素。糖尿病和非糖尿病患者在抗生素选择上遵循同一原则，即根据中段尿培养结果并结合当地的抗生素耐药情况选择合适的抗生素。研究发现，糖尿病患者中段尿培养检测到的病原体主要是大肠杆菌、克雷伯菌和变形杆菌等。

糖尿病合并尿路感染选用抗菌药物还需考虑肾功能等情况。因尿道结构特点，糖尿病女性患者发生尿路感染的可能性高于男性，绝经后妇女更易发生尿路感染，需注意是否与妇科疾患有关，必要时请妇科会诊。

参考文献

[1] 中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2020年版)[J].中华糖尿病杂志, 2021, 13(4):95.DOI:10.3760/cma.j.cn115791-20210221-00095.

[2] 朱大龙,母义明,洪天配,等.中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识[J].中华糖尿病杂志, 2020, 12(6):13.

[3]江苏省老年医学学会老年内分泌专业委员会 江苏省医学会糖尿病学分会等. 老年2型糖尿病病人SGLT-2抑制剂应用专家[J]. 实用老年医学, 2023, 37(8): 865-872.

[4]中华医学会,中华医学会临床药学分会,中华医学会杂志社,等.慢性心力衰竭基层合理用药指南[J].中华全科医师杂志, 2021