一表掌握心脏介入手术患者抗凝策略

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迄今为止发布多个有关心脏介入的指南和共识文件，其中房颤、STEMI、ACS和稳定性冠心病等均涉及抗凝与抗血小板的问题。但由于分散各处，让医生不容易全面掌握。该综述基于证据，总结了不同心脏电生理和介入手术中使用的抗凝策略于一表，涉及多个细节，非常实用。

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9种手术（操作）的抗凝策略

1、电复律（房颤发作超过48小时）

如果复律前抗凝已经＞3周，则复律前3天及复律日继续抗凝（口服华法林者查INR）。复律后根据栓塞风险决定抗凝时间，低危复律后抗凝4周；高危终身抗凝。

如果复律前抗凝＜3周，食道超声排除血栓，复律前3天开始抗凝，复律日继续抗凝。复律后抗凝策略同前。

2、房颤射频消融

术前抗凝＞4周，术前3天继续抗凝（口服华法林者查INR）。消融日可以不中断抗凝或短暂中断抗凝，术中肝素维持ACT＞350。术后继续抗凝，如果栓塞低危，可考虑停抗凝，高危则终身抗凝。

3、室速消融

如果术前不抗凝者，左室部位消融时术中可肝素维持ACT＞350，术后直接口服抗凝药4周。

如果术前在抗凝，可采取不中断抗凝或短暂中断抗凝的策略，口服华法林者术前3天查INR。左室部位消融术中肝素维持同前。

4、房早与房速消融

如果术前不抗凝者，左心房消融时术中可肝素维持ACT＞350即可。

如果术前在抗凝，可采取不中断抗凝或短暂中断抗凝的策略，口服华法林者术前3天查INR。左心房消融术中肝素维持同前。术后口服抗凝按栓塞风险定。

5、起搏器植入

如果术前不抗凝者，无需围术期抗凝。

如果术前在抗凝，可采取不中断抗凝或短暂中断抗凝的策略，口服华法林者术前3天查INR。术后口服抗凝按栓塞风险定。

6、左心耳封堵

如果术前不抗凝者，手术日上午食道超声排除左心耳血栓，术中肝素维持ACT＞200-300。依据风险术后可口服抗凝药或口服抗凝药+氯吡格雷或双抗血小板45天，然后复查食道变身或左心耳CT，成功左心耳封堵后改为单抗血小板，不成功继续之前抗凝策略。

如果术前在抗凝，可采取不中断抗凝或短暂中断抗凝的策略，口服华法林者术前3天查INR。手术日及术后抗凝策略同前。

7、经导管主动脉瓣置换术

如果术前无抗凝者，手术日术中肝素维持ACT＞250，术后持续单抗血小板（术后当日就可以给）。

如果术前在抗凝，可采取不中断抗凝或短暂中断抗凝的策略，口服华法林者术前3天查INR。手术日术中肝素维持ACT＞250，术后继续抗凝。

8、冠脉支架植入术

如果术前无抗凝者，手术日双抗血小板负荷、术中肝素维持ACT＞250，术后双抗血小板6-12个月，然后单抗血小板维持。

如果术前在抗凝，术前3天可短暂中断抗凝治疗，口服华法林者术前3天查INR。手术日双抗血小板负荷、术中肝素维持ACT＞250，术后抗凝+双抗血小板1周-1个月，然后改为抗凝+氯吡格雷，最后（笔者按：应该根据缺血与出血风险在6个月-1年后）改为仅抗凝。

9、经导管二尖瓣置换术

如果术前无抗凝者，手术日术中肝素维持ACT＞250，术后双抗血小板6个月。

如果术前在抗凝，术前3天可短暂中断抗凝治疗，口服华法林者术前3天查INR。手术日术中肝素维持ACT＞250，术后继续抗凝。

点评

关于心脏介入手术患者抗凝的策略有3个要点：

1、心脏电生理和其他介入手术通常无需中断（或仅短暂中断）口服抗凝剂。

2、口服抗凝药物可以与单一抗血小板药物联合使用，对于接受 PCI 的房颤患者是可行的。

3、另外该表格侧重点在围术期，术后长期抗凝策略应权衡血栓栓塞和出血风险进行个体化。