CRRT枸橼酸抗凝方案如何优化？低浓度枸橼酸钠血滤置换液的多维效益探讨

局部枸橼酸抗凝（RCA）因其良好的安全性和有效性，已成为急性肾损伤（AKI）患者行连续性肾脏替代治疗（CRRT）的优选抗凝方案，目前临床常用4%枸橼酸钠（TSC）但其并无CRRT抗凝适应症，而国内首个获批CRRT枸橼酸抗凝适应症的是枸橼酸根浓度为18 mmol/L的成品枸橼酸钠血滤置换液，其出现不仅丰富了CRRT抗凝方案的选择，还为进一步提高治疗效果，减轻抗凝相关并发症的风险提供了新的选择。本期文章小编整理了该成品枸橼酸钠血滤置换液在CRRT中的应用现状和相关研究进展，供各位老师未来临床使用参考。

01 枸橼酸抗凝在国内CRRT 中的应用现状

当前，我国用于CRRT抗凝的枸橼酸溶液从枸橼酸根浓度上区分有两种形式（表 1）：

①仅用于抗凝，枸橼酸根浓度高，Na+非生理浓度，包括4%枸橼酸钠（TSC，枸橼酸根浓度136mmol/L）溶液和枸橼酸葡萄糖配方A（ACD-A, 为一种血液保存液，枸橼酸根浓度113mmol/L，现已较少用于CRRT抗凝）；

②兼具抗凝剂和置换液功能的枸橼酸钠血滤置换液，枸橼酸根浓度低，Na+为生理浓度^[1,2]。

表 1 当前国内枸橼酸抗凝的选择^[1,2]

02 使用低浓度成品枸橼酸钠血滤置换液实施RCA的优点

目前国内临床常用 4% TSC溶液并未获批CRRT抗凝适应证，且因其具有高枸橼酸根浓度、高钠浓度等特征，易引起相关代谢紊乱的风险^[3,4]：

• 由于 1 分子枸橼酸根在体内经三羧酸循环代谢后生成 3 分子的碳酸氢根（HCO3^-），当提供的碳酸氢盐总量超过治疗需求时，会引起代谢性碱中毒。因此，使用高浓度的4% TSC溶液可能导致产生过量的碳酸氢盐，进而增加代谢性碱中毒发生风险^[1,3-6]。
• 4% TSC溶液中的 Na⁺ 浓度远高于生理浓度（135~145 mmol/L），可能增加高钠血症发生风险^[1,3-7]。
• 使用高浓度的4% TSC溶液可能导致枸橼酸盐蓄积，增加代谢性酸中毒及低钙血症的风险^[4,5,7]。

此外，为避免高钠血症风险，4% TSC溶液时通常需搭配使用手工配制的低钠置换液或透析液，不仅加重了医护工作负担，并可能增加出错风险^[4-6]。

与4% TSC溶液相比，低浓度成品枸橼酸钠血滤置换液是专为 CRRT RCA 而设计的新型枸橼酸盐配方，组分设置更接近生理水平，有利于最大程度降低代谢紊乱的发生风险，提高安全性^[4,8,9]。早在 2006 年 Tolwani 等^[6]的研究中，便已通过基于三种溶液（18 mmol/L低浓度枸橼酸钠置换液 + 25 mmol/L标准碳酸氢盐透析液 + 葡萄糖酸钙注射液）的 RCA方案，在CVVHDF中实现了高的溶质清除率、良好的抗凝作用和代谢控制^[6]。低浓度成品枸橼酸钠置换液的出现，进一步优化了RCA方案的临床实施。与4% TSC溶液相比，基于低浓度成品枸橼酸钠血滤置换液的 RCA 方案具有以下独特优势：

• 所含Na⁺浓度符合生理浓度，规避了高钠血症风险，故无需使用低钠置换液或透析液^{[1,4,6,7,10-14]}。
• 低浓度成品枸橼酸钠血滤置换液的出现，使其可在 CVVH 或 CVVHDF 的前稀释模式下输入，搭配后稀释输入成品碳酸氢盐无钙置换液^[1]，相比单独使用方案，其优点在于能提供更适当的酸碱平衡，剂量调整灵活^[6,15]。
• 基于低浓度成品枸橼酸钠血滤置换液的 RCA 方案避免了溶液成分的改变，进而控制了成本、减轻了工作量、并将错误风险降至最低，出血风险也可忽略不计，具有安全、有效、实用^[6,16,17]。

03 低浓度成品枸橼酸钠血滤置换液的临床研究进展

3.1提升抗凝效果

英国一项单中心、回顾性研究结果显示，与全身肝素抗凝相比，在 CVVH或CVVHDF中使用18 mmol/L 成品枸橼酸钠血滤置换液显著延长滤器寿命、减少滤器损耗套数和缩短意外停机时间（图 1）；且因滤器凝血导致的治疗中断比例更低（16.4% vs. 50%）^[18]。Stucker等在瑞士一项单中心、前瞻性、开放标签、随机对照试验同样证实，使用18 mmol/L成品枸橼酸钠血滤置换液相比全身肝素抗凝显著延长了滤器寿命（49 ± 29 h vs. 28 ± 23 h）^[19]。

图 1 英国某单中心、回顾性研究：基于18 mmol/L 成品枸橼酸钠置换液的RCA vs. 全身肝素抗凝的抗凝效果比较^[18]

加拿大一项针对53例CVVHDF患者的单中心、观察性、回顾性队列研究，从多个维度比较了Flexitrate方案（使用18 mmol/L成品枸橼酸钠血滤置换液的RCA）、传统RCA（4% TSC）以及肝素抗凝方案。结果显示，无论与传统RCA或与全身肝素抗凝相比，Flexitrate方案均显著延长了滤器寿命（图 2, 左）；并且与传统RCA相比提供了更稳定的局部抗凝效果（图 2,右）^[10]。

图 2 加拿大单中心、观察性、回顾性队列研究：Flexitrate方案与传统RCA（tRCA）和肝素的抗凝效果比较^[10]

3.2 提升有效交付剂量

Stucker等人的研究显示，CVVHDF患者使用18mmol/L 成品枸橼酸钠血滤置换液与全身肝素抗凝相比，平均每日有效交付剂量相对提升7.4%（29±3 vs. 27±5 mL/kg/h; 图 3左）；尤其在最初治疗的3天内无需因选择性原因停止RRT的患者中，平均每日有效交付剂量显著提升16%（29±5 vs. 25±4 mL/kg/h, P=0.007；图 3右）^[19]。

*在行RRT最初3天内、无需因选择性原因停止 RRT 的患者中的平均每日RRT达成剂量(mL/kg/h)

图 3 RCA组 vs. 肝素组的平均每日 RRT 达成剂量比较^[19]

3.3更好维持酸碱和电解质平衡

Lenga等的研究显示，基于18mmol/L 成品枸橼酸钠血滤置换液的Flexitrate方案与4% TSC（tRCA）方案相比，电解质及酸碱紊乱的风险显著降低；且与全身肝素抗凝相比并未增加酸碱失衡和电解质紊乱的发生（图 4）。

图 4 加拿大单中心、观察性、回顾性队列研究：Flexitrate方案与传统RCA（tRCA）和肝素的抗凝效果比较^[10]

04 总结

基于18mmol/L低浓度成品枸橼酸钠血滤置换液的RCA方具有诸多优势，能够显著提高滤器寿命，降低凝血发生率，避免枸橼酸蓄积，同时还具有更好的代谢安全性。枸橼酸钠血滤置换液的出现，弥补了临床上缺乏CRRT专用抗凝的缺憾，同时也简化了CRRT操作，降低操作中出错风险，并减轻使用者因传统高浓度RCA而带来的高工作负荷；其搭配低碱基无钙成品碳酸氢盐置换液使用时，可进一步实现对HCO3-和Na+浓度的良好控制，降低代谢性碱中毒和高钠血症的发生风险，由衷期待这些优势在临床CRRT实践中造福更多的危重患者。

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