2023 年国内外最新血脂指南更新亮点解读

发布于 2024-01-24 · 浏览 2626 · IP 浙江浙江

这个帖子发布于 1 年零 97 天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

1 月 20 日，丁香园心血管时间 2023 年终盘点大会于线上顺利召开，特邀众多专家一起，回顾 2023 年心血管领域指南更新及研究进展。在血脂专题会上，中国医学科学院阜外医院郭远林教授为我们解读了 2023 年血脂指南更新要点，「丁香园心血管时间」特将内容整理如下。

01、2023 年新发布的国内外血脂指南概览

1、2023 年前最重要的国内外血脂指南

2023 年以前，最重要的国内外血脂指南包括中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）、2018 年 AHA/ACC 胆固醇管理指南以及 2019 年 ESC/EAS 血脂异常管理指南。

2、2023 年血脂指南更新背景：重磅 CVOT 新证据不断涌现

2017 年～2023 年，血脂领域重磅心血管结局研究新证据不断涌现，包括：PCSK9 抑制剂的 FOURIER 研究、ODYSSEY Outcomes 研究和正在进行中的 ORION-4 研究，高纯度 Omega-3 脂肪酸的 REDUCE-IT 研究和 STRENGTH 研究，贝特类药物的 PROMINENT 研究，柠檬酸裂解酶抑制剂的 CLEAR Outcomes 研究，以及火热进行中的 Lp(a) 靶向药物 Lp(a)-Horizon 研究和 OCEAN-(a) 研究。这些新证据成为国内外更新血脂指南的良好时机。

3、2023 年新发布的国外血脂指南

爱尔兰基于 2019 年 ESC/EAS 血脂异常管理指南以及 2021 年 ESC 心血管预防指南中的血脂部分以及 21 年之后血脂领域的新证据，2023 年发布了爱尔兰简版血脂指南。

加拿大基于 2015 年加拿大简版血脂指南和近年血脂领域新证据，发布了面向基层医生的 2023 年加拿大简版血脂指南。

2023 年 12 月，2023 年英国 NICE 指南（NG238）正式发布，对成人 CVD 二级预防的目标血脂水平提出了新的建议。

4、2023 年新发布的国内血脂指南

继中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）之后，我国于 2023 年 3 月在中华心血管病杂志和中国循环杂志同步发表中国血脂管理指南（2023 年），更为难能可贵的是，新指南还先后在两个英文杂志得到发表，中国指南迄今为止第一次以英文形式呈现在国际上。

02、2023 年中国血脂指南更新亮点解读

更新亮点（一）：标题更新、理念更新

从中国成人血脂异常防治指南（2016 年修订版）到中国血脂管理指南（2023 年），新指南标题中不再提到「成人」及「异常」，体现了理念上的更新和转变：

血脂需要从儿童到老年全生命周期、全人群终身管理，且血脂管理是聚焦 ASCVD 风险、而非绝对的「血脂异常」。

更新亮点（二）：重视早期、全面筛查

在血脂筛查方面，新指南更加注重早期和全面筛查。

「早期」主要体现在对于 40 岁以下成人推荐血脂检测时间从过去的 5 年一次更新为 2～5 年；对于青少年儿童，倡导将血脂检测纳入中小学生体检的常规项目；对于 ASCVD 高危患者，新指南推荐根据个体化防治需求进行。

「全面」体现在新指南首次提到在成人血脂检测项目中应至少包括 1 次 Lp(a) 的检测，从而进一步对心血管风险进行精准评估。

更新亮点（三）：风险评估清晰精准

新指南在 ASCVD 风险评估方面思路更清晰、分层更精准。

新指南中将 ASCVD 危险分层分成一级预防和二级预防。其中一级预防层面与上一版的指南大致相似，只是把 CKD 3～4 期直接列入可以定义为高危的三类人群中，相比于上一版指南将其归类于特殊人群、并未在风险评估彩图中直接得到体现，新指南更重视对 CKD 3～4 期患者作为 ASCVD 高危人群的血脂管理。

对于已确诊 ASCVD 的患者，新指南使用很大的篇幅进行危险分层，进一步分成超高危和极高危人群，不符合超高危标准的其他 ASCVD 患者属于极高危人群。

由于危险分层中将 40 岁及以上糖尿病患者直接列为高危人群，而 < 40 岁糖尿病采用 10 年 ASCVD 发病危险评估彩图可能低估其风险，因此，新指南在图下备注：对于 < 40 岁的糖尿病人群，危险分层应参见特殊人群糖尿病部分，进一步强调了对糖尿病人群危险分层的重视。

更新亮点（四）：干预靶点 or 管理指标

血脂检测包含多项指标，各项血脂指标在临床应用中的定位，到底是干预靶点还是管理靶点？新指南中给出了非常清晰的推荐。

LDL-C、非 HDL-C、ApoB 分别作为首要靶点和两个次要靶点，而两个次要靶点也分别说明了其重点用于糖尿病、代谢综合征、高 TG 以及极低 LDL-C（还未干预 LDL-C 基线水平就很低）的人群。高 TG 和高 Lp(a) 目前尚未被定位为靶点，仅作为管理指标，同时，不推荐 HDL-C 作为干预靶点。

新指南对各个血脂指标的非常清晰的定位，对临床实践有非常大的指导作用。

更新亮点（五）：降脂目标更严格、更精准（非糖尿病）

（1）新指南对于降脂目标更严格、更精准：

我国血脂指南降脂目标出现新低：超高危人群 LDL-C 推荐目标值 < 1.4 mmol/L；对于超高危和极高危人群则是「双标」：包括绝对目标及相对的降幅目标（> 50%）；

中危目标值更严格：与高危一致、均为 < 2.6 mmol/L；

高危目标值分层：非糖尿病 < 2.6 mmol/L，合并糖尿病 < 1.8 mmol/L。

（2）糖尿病人群的降脂目标更低值、双靶点：

新指南对糖尿病个体的降脂目标按照危险分层比其他非糖尿病的个体要更低，而且是双靶点（包括首要靶点 LDL-C 和次要靶点非 HDL-C，非 HDL-C 目标值 = LDL-C 目标值 + 0.8 mmol/L）。

所有合并糖尿病的二级预防人群的目标对标非糖尿病超高危人群（< 1.4 mmol/L），合并糖尿病的高危人群的目标则对标非糖尿病极高危人群（< 1.8 mmol/L），只是没有 > 50% 的降幅目标。而合并糖尿病的低危人群的目标与合并糖尿病的中危人群一致（< 2.6 mmol/L）。

更新亮点（六）：达标策略更优化

更多新证据以及非他汀类药物的出现，为降脂达标提供了更多的武器。

新指南将 PCSK9 抑制剂写入达标策略推荐：

中等强度他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂 LDL-C 仍不能达标者，联合 PCSK9 抑制剂（I 类推荐，A 级证据）；

基线 LDL-C 水平较高且预计他汀类药物联合胆固醇吸收抑制剂难以达标的超高危患者可直接启动他汀类药物联合 PCSK9 抑制剂治疗（IIa 类推荐，A 级证据）。

更新亮点（七）：剩余风险管理（高 TG 管理）

既往指南里没有充分证据进行推荐如何降低高 TG 相关心血管风险，而新指南则基于最新证据，新增了他汀治疗后仍存在高 TG 时进一步降低 ASCVD 风险的推荐建议。

更新亮点（八）：特殊人群

（1）糖尿病：新指南对此类人群高度重视

LDL-C 目标值：一级预防甚至低于 FH 患者，二级预防与超高危相同。

（2）慢性肾脏疾病（CKD）

CKD 3~4 期即属 ASCVD「高危」、LDL-C 目标 < 2.6；合并糖尿病或 ASCVD 则 < 1.8；

透析依赖、且透析前未接受降 LDL-C 治疗者，不推荐新启动他汀治疗。

（3）脑卒中：缺血性卒中二级预防降低 LDL-C 的获益远大于潜在出血性脑卒中的危害。

（4）≥ 75 岁老人

二级预防：建议降脂（IIa 类推荐）、但目标值未做特别推荐；

一级预防：应考虑共病风险和预期寿命等全面评估后决定是否启动他汀（IIb 类推荐）或依折麦布（IIa 类推荐）。

（5）妊娠女性：非必要不药物，必要时净化（严重高 TG 伴胰腺炎，HoFH 伴不稳定 ASCVD）。

（6）< 18 岁儿童：血脂筛查重要；管理以生活方式及纠正继发因素为主，降脂药物慎重（FH 等严重遗传性血脂异常患儿除外）。

（7）家族性高胆固醇血症（FH）：筛查、诊断、治疗，表格化推荐。

03、2023 年国外血脂指南更新亮点解读

1、2023 年英国 NICE 指南（NG238）：更新、替换 2014 版（CG181）

更新亮点（一）：降脂目标值

新版 NICE 指南对一级预防人群的目标值依然维持老版指南（非 HDL-C 降幅＞ 40%），对二级预防人群则提出了降脂绝对目标值（LDL-C ＜ 2.0 mmol/L，非 HDL-C ＜ 2.6 mmol/L），并在依据中说明，无论是一级预防还是二级预防的目标值均高于其他国家或国际目标值，但该目标值基于治疗升级的成本效益更具性价比。