病例蹊跷的肺部阴影（2024年1月上海市疑难病例讨论）

@唐绍宏178 @唐绍宏感染科 @李梦杰huxi @放射科医师刘卫光 @刘磊放射科医师 @放射科医师呀 病例介绍

患者，男，68岁；

主诉: 发现肺部阴影半年

现病史：患者半年前体检时行肺部CT示两下肺斑片模糊影，两肺局限性肺气肿及散在炎症，无咳嗽咳痰、胸闷气促、发热等不适，外院予以抗感染治疗（具体不详）。期间患者无胸闷气促，无咳嗽咳痰等不适,3月后患者于我院复查肺部CT示：两下肺模糊实变灶较前加重，两肺局限性肺气肿。门诊完善血指标示：C-反应蛋白 <0.50mg/L，白细胞计数 7.93x10^9/L↓，嗜中性粒细胞百分比 64%，淋巴细胞百分比 24.7%，血红蛋白 121g/L，血沉：5mm/h，肿瘤指标示： CYFRA(21-1) 4.25 ↑，鳞癌抗原 3.37 ↑，GM试验（-），隐球菌乳胶凝集试验阴性，真菌(1-3)-β-D葡聚糖 <37.5 ,考虑肺部感染予以口服左氧氟沙星（0.5g*5天）抗感染，拟进一步诊治收入我院。患者自起病以来,精神可,胃纳可,大便如常,小便如常,睡眠尚可,饮食未见异常,体重无明显变化。

既往史：高血压20余年，平日以硝苯地平1#bid+奥美沙坦酯1#bid控制血压，自述血压控制于150/80mmHg左右。痛风史，非布司他1#qod服用。陈旧性肺结核病史，曾正规抗结核治疗半年。否认其他传染病史，预防接种史按规定。胆囊切除术后，否认输血史。否认药物过敏史，否认食物过敏史。

个人史：吸烟50年，20支/天 ，无有毒有害物质接触史

婚育史：已婚已育。

家族史：家族中否认类似患者，否认家族性遗传病病史。

体格检查：T 36.2℃，P 82次/分， R 19次/分 ，BP 112/83mmHg，SpO₂ 99%（未吸氧）；全身皮肤及黏膜无黄染，全身浅表淋巴结未触及肿大。胸廓正常，呼吸节律正常，双侧呼吸运动对称，语颤对称，无摩擦音，双肺呼吸音低，未及干湿啰音，未及哮鸣音，余阴性。

辅助检查：

【7.19肺CT】两下肺斑片模糊影，渗出可能，建议抗炎后复查。两肺局限性肺气肿；左肺上叶及右肺下叶背段纤维、结节状钙化灶伴右肺下叶局部支气管牵拉扩张

【10.21肺CT】两下肺模糊实变灶，较前片（2021-7-19）进展,首先考虑炎症，建议抗炎治疗后短期复查。两肺局限性肺气肿；左肺上叶及右肺下叶背段纤维、结节状钙化灶伴右肺下叶局部支气管牵拉扩张。主动脉、冠脉硬化。 

入院诊断：肺部阴影，肺炎，高血压，痛风

入院后检验：

感染相关

【C反应蛋白+全血细胞分析(CBC)】：C-反应蛋白 0.78mg/L，白细胞计数 6.94×10^9/L，嗜中性粒细胞百分比 68.2%，淋巴细胞百分比 18.2%↓，单核细胞百分比 7.5%，嗜酸性粒细胞百分比 5.8%，嗜碱性粒细胞百分比 0.3%，血红蛋白 133g/L，血小板计数 206x10^9/L，

【血气血糖分析组合（未吸氧）】：PH 7.431，二氧化碳分压 38.7mmHg，氧分压 92.7mmHg，氧饱和度 97.9%，乳酸(全血) 1.2mmol/L，

【降钙素原测定】：降钙素原 0.11ng/ml ;

【红细胞沉降率】：红细胞沉降率ESR 4.00mm/h ;

【隐球菌乳胶凝集试验】：隐球菌乳胶凝集试验 阴性 ;

【真菌(1-3)-β-D葡聚糖】真菌(1-3)-β-D葡聚糖 <10.0pg/ml

【隐球菌乳胶凝集试验】：隐球菌乳胶凝集试验 阴性

【T-spot1】：结核分枝杆菌T细胞免疫反应 阳性↑，抗原刺激孔 9，阴性对照孔 0，阳性对照孔 ≥20 ;

【呼吸道病毒九联体检测】：嗜肺军团菌抗体IgM 阴性，肺炎支原体抗体IgM抗体 阴性，Q热立克次体抗体IgM 阴性，肺炎衣原体抗体IgM抗体 阴性，腺病毒抗体IgM 阴性，呼吸道合胞病毒-IgM抗体 阴性，甲型流感病毒抗体IgM 阴性，乙型流感病毒抗体IgM 阴性，副流感病毒1.2.3型抗体IgM 阴性 ;

【支气管肺曲霉病】：总IgE 36.7KU/L，烟曲霉m3sIgE 0.00KUA/L，霉菌混合mx2 0.02KUA/L ;

肿瘤相关：

【肿瘤指标】：鳞癌抗原(SCC) 1.00ng/ml ;癌胚抗原 0.550ng/mL，甲胎蛋白(AFP) 3.31ng/mL，糖类抗原(CA19-9) 4.66U/ml，糖类抗原(CA125) 5.09U/ml，糖类抗原(CA15-3) 5.59U/ml，糖类抗原72-4 0.96U/ml，细胞角蛋白19(Cyfra211) 5.16ng/ml↑，神经烯醇化酶(NSE) 9.24ng/ml，游离前列腺特异性抗原 0.215ng/ml，总前列腺特异性抗原 0.955ng/ml，proGRP 39.60pg/ml ; 糖类抗原CA50 2.07U/ml，糖类抗原242(V) 2.30U/ml 

风湿免疫相关：

【类风关的相关检测分型+抗中性粒细胞抗体4项】：阴性，

【抗核抗体组合+抗心磷脂抗体】：阴性 

常规生化

【出凝血系列检测】：正常

【糖化血红蛋白】：糖化血红蛋白-A1c 5.4%

【心梗标志物】：正常

【TB抗体】：结核抗体 阴性

【生化】：白蛋白 41.8g/L，丙氨酸氨基转移酶 17IU/L，天门冬氨酸氨基转移酶 20U/L，乳酸脱氢酶 186U/L，肌酐 87umol/L，eGFR-EPI Cr 78ml/min，肌酸激酶 75U/L ; 

入院检查：

【7.19肺CT】两下肺斑片模糊影，渗出可能，建议抗炎后复查。两肺局限性肺气肿；左肺上叶及右肺下叶背段纤维、结节状钙化灶伴右肺下叶局部支气管牵拉扩张。主动脉、冠脉硬

【10.21肺CT】两下肺模糊实变灶，较前片（2021-7-19）进展，首先考虑炎症，建议抗炎治疗后短期复查。两肺局限性肺气肿；左肺上叶及右肺下叶背段纤维、结节状钙化灶伴右肺下叶局部支气管牵拉扩张。主动脉、冠脉硬化。       

专科检查

【气管镜】声带：开闭良好气管：气管管腔通畅，软骨环清晰，粘膜光滑。隆突：锐利。左侧：各段支气管管腔通畅，粘膜光滑。右侧：右下叶背段见白色稍脓分泌物，管腔通畅。各段支气管管腔通畅，粘膜光滑。于右下叶前外后基底段灌洗，灌洗液送检细胞分类、NGS、Xpert、GM试验、细菌真菌培养，乳胶凝集试验。

灌洗液送检：

【BALF细胞分类】：中性粒细胞百分比 3%，淋巴细胞百分比 3%，嗜酸粒细胞百分比 0%，嗜碱粒细胞百分比 0%，巨噬细胞百分比 94%，分类不明细胞 0% ;

【Xpert结核分枝杆菌】：结核分枝杆菌 未检出，利福平耐药 未检出 ;

【真菌涂片检查+★真菌培养及鉴定(进口仪器）】：未生长

【细菌+嗜血杆菌培养鉴定】：未检出 

【GM试验】：半乳甘露聚糖(GM试验) 0.37S/CO ;

【隐球菌乳胶凝集试验】：隐球菌乳胶凝集试验 阴性

【NGS】检出列表：人类β疱疹病毒7型，细环病毒，细环病毒16型；

【灌洗液病理】 “右下肺基底段肺泡灌洗液”未查及肿瘤细胞。

【11-03胸部平扫增强】 两下肺团片实变影伴内部充气支气管征，目前倾向首先考虑炎症，两肺局限性肺气肿；左肺上叶及右肺下叶背段纤维、结节状钙化灶伴右肺下叶局部支气管牵拉扩张；主动脉、冠脉硬化。 

 入院后治疗：予以左氧氟沙星氯化钠注射液静脉抗感染治疗，完善气管镜送检肺泡灌洗液未检出细菌真菌，经验性抗感染后肺内病灶未见吸收 

讨论目的：患者肺部阴影原因及下一步诊断与治疗