肱骨前线有那么重要吗？——桡偏型肱骨髁上骨折的保守治疗
患者性别：男
患者年龄：9
主诉：左肘部肿痛，活动受限3小时。
简要病史：患者骑自行车跌倒致左肘部肿痛，活动受限，就诊当地医院，拍片示左肱骨髁上骨折，建议手术治疗，患者家属拒绝手术治疗，转来我院要求保守治疗。
体格检查：左肘部软组织肿胀明显，左肱骨髁上处压痛，可扪及骨擦音，左肘关节活动受限，左手五指感觉、活动正常。
辅助检查：X线片：左肱骨髁上骨折
临床诊断：左肱骨髁上骨折（桡偏型）
治疗经过：予以手法复位，小夹板外固定，指导功能锻炼。
患者骑自行车跌倒致左肘部肿痛，活动受限，就诊当地医院，拍片示左肱骨髁上骨折，建议手术治疗，患者家属拒绝手术治疗，转来我院要求保守治疗。
予以杨氏四步复位法行手法复位（具体手法参考——肱骨髁上骨折（GartlandⅢ型）零手术系列之十五 （带完整复位视频）），考虑属于桡偏屈曲型，所以小夹板固定屈曲九十度位。拍片复查示：正位断端仍有桡偏及向内成角，侧位对线良好，但有碎片向前分离。
予以手法微调配合棉垫挤压纠正残余移位，拍片复查示骨折对位对线良好。
伤后五天复查示正位对位对线良好，侧位显示远折端向前移位。
有专家认为肱骨前线是临床医生对肱骨髁上骨折治疗后的复位标准：如果复位后肱骨前线穿过肱骨小头中三分之一，那么患儿肘关节屈曲和整体活动度较好；如果复位后肱骨前线穿过肱骨小头前三分之一时，则会影响肘关节功能；如果复位后肱骨前线位于肱骨小头后方，属过度复位，应及时矫正。但我们认为只要肱骨整体力线正常，远折端向前或后方的错位并不影响最终预后。所以继续维持，无需刻意调整。
当时考虑断端不太稳定，所以固定时加大了屈肘角度，治疗12天后复查发现断端出现向后成角。
我们将屈肘角度调整为屈曲九十度，复查可见成角得到纠正，但肱骨前线仍然位于肱骨小头后方，根据我们的临床经验后期可以塑形，无需刻意调整。
伤后一月余拍片复查示断端见骨痂生长，但正位显示鲍曼角异常。
拆除外固定夹板，改用外翻矫形支具外固定，既可以预防肘内翻发生，又可以开始功能锻炼。
伤后52天随访拍片复查示骨折愈合良好，鲍曼角正常。
伤后52天患肢外观正常，肘关节屈伸功能基本恢复正常。
伤后五年患者因膝关节疼痛就诊，可见患肢外观功能完全正常。
讨论： 肱骨前线在肘关节X线侧位片显示，肱骨前线为沿肱骨干骨皮质前缘划一条直线，正常情况下，肘关节侧位片上沿肱骨干骨皮质前缘划一直线为肱骨前线，将肱骨小头纵向分为3等份，肱骨前线应与肱骨小头的中三分之一相交，若相交点移位，即为肱骨前线征阳性，提示肱骨髁上骨折可能。
当肘关节受到轴向的暴力作用，桡骨头撞击肱骨小头，作用力传导至肱骨远端最狭窄、最薄弱的地方即肱骨髁上区域，致肱骨髁上骨折并移位，此时肱骨前线与肱骨小头的交点就会发生前移或后移（屈曲型或伸直型肱骨髁上骨折）。
但肱骨前线位置与患者年龄相关，并存在一定变异。四岁以下的正常儿童肱骨前线与肱骨小头前或中三分之一相交。五岁以上的正常儿童肱骨前线则与肱骨小头中三分之一相交。
Kao等对101例儿童肱骨髁上骨折回顾分析发现，肱骨前线与肱骨小头的位置关系是一种非常简便、有效的骨折复位标准：如果复位后肱骨前线穿过肱骨小头中三分之一，那么患儿肘关节屈曲和整体活动度较好；如果复位后肱骨前线穿过肱骨小头前三分之一时，则会影响肘关节功能；如果复位后肱骨前线位于肱骨小头后方，属过度复位，应及时矫正。
但我们在临床发现，如果断端没有成角，单纯侧位前后方向的骨折移位最终可以塑形良好，并不会影响到肘关节屈伸功能的恢复，所以单纯采用肱骨前线来评价复位效果并不可靠，我们认为只要断端在侧位显示没有成角移位单纯的前后方移位并不影响最终预后，无需刻意强求肱骨前线的标准。
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肘部骨折保守治疗病例精选最后编辑于 2024-01-23 · 浏览 3954
