美国糖尿病协会2024年妊娠期糖尿病诊治指南解读

随着全球肥胖症的流行，美国的妊娠期糖尿病患病率一直在增加。不仅1型糖尿病和2型糖尿病在育龄个体中的患病率有所增加，而且妊娠期糖尿病（GDM）的报告发病率也有显著增加。糖尿病显著增加了母体和胎儿的风险，主要与高血糖的程度有关，但也与慢性并发症和糖尿病的共病有关。一般来说，妊娠期糖尿病的特定风险包括自然流产、胎儿异常、子痫前期、胎儿死亡、巨大儿、新生儿低血糖、新生儿高胆红素血症和新生儿呼吸窘迫综合征等。此外，妊娠期的糖尿病会增加后代晚年患肥胖、高血压和2型糖尿病的风险。

美国糖尿病协会（ADA）发布了《Management of Diabetes in Pregnancy: Standards of Care in Diabetes—2024》（2024年妊娠期糖尿病诊治指南）。该指南主要内容概括如下：

孕期咨询

1.建议所有患有糖尿病且有生育计划的育龄期女性都应将孕期咨询纳入常规糖尿病护理中。

2. 做好妊娠计划，个体的治疗计划和糖化血红蛋白水平未达到适合怀孕的状态时，应做好有效避孕（考虑长效、可逆的避孕方法）。

3. 孕前咨询应强调将血糖水平降至尽可能接近正常水平的重要性，理想情况下糖化血红蛋白应低于6.5%（<48 mmol/mol），以降低先天性异常、先兆子痫、巨大儿、早产和其他并发症的风险。

孕前护理

1. 有条件的情况下，有计划怀孕的患有糖尿病的患者应开始接受孕前专业护理，包括内分泌保健专业人员、母胎医学专家、注册营养师和糖尿病护理和教育教育专家。

2. 除了重点关注血糖控制外，标准的孕前护理还应特别关注营养、体育活动、糖尿病自我护理教育以及糖尿病共病和并发症的筛查。

3. 已患有Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病且计划怀孕或已怀孕的患者，应了解糖尿病视网膜病变的发展或风险。理想情况下，扩张性眼部检查应在怀孕前或怀孕前三个月进行，然后根据视网膜病变的程度和眼科保健专业人员的建议，每三个月和产后1年对孕妇进行监测。

美国妇产科医师学会（ACOG）强调了孕前护理对所有孕妇的重要性。对已有Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病的孕妇进行孕前咨询，在降低先天性畸形的风险、降低早产和进入新生儿重症监护病房的风险方面非常有效。孕前咨询还与降低围产期死亡率和小胎龄出生体重有关。关键是，需要将有关怀孕计划的问题纳入糖尿病患者的常规初级和妇科护理中。糖尿病患者的孕期护理应包括为计划怀孕者推荐的标准筛查和护理。

妊娠血糖控制目标

1. 建议对妊娠期糖尿病患者进行禁食、餐前和餐后血糖监测，以达到最佳的血糖水平。血糖目标是空腹血糖<95 mg/dL（<5.3 mmol/L）和餐后1小时血糖<140 mg/dL（<7.8 mmol/L）或餐后2小时血糖<120 mg/dL（<6.7 mmol/L）。

2. 由于红细胞周转率增加，糖尿病患者和非糖尿病患者在怀孕期间A1C（糖化血红蛋白）略低。理想情况下，妊娠期A1C的目标是<6%（<42mmol/mol），但必要时可将目标放宽至 <7%（<53 mmol/mol），以防止出现低血糖症。

3. 在餐前和餐后血糖监测的基础上，持续血糖监测（CGM）可成为传统血糖监测方法的一种有效补充，以帮助糖尿病患者和孕妇实现 A1C 目标。

4. 建议患有型糖尿病的孕妇使用CGM。在进行传统餐前餐后血糖监测的同时，实时CGM可以降低Ⅰ型糖尿病并发妊娠中妊高症和新生儿低血糖的风险。

5. 为实现最佳的餐前和餐后血糖目标，CGM指标可作为血糖监测的补充，但不应取代血糖监测。

6. 常用的 A1C 估计值和血糖管理指标计算不应用于孕期 A1C 估计值。

7. 营养咨询应该倡导均衡摄入宏量营养素，包括营养丰富的水果、蔬菜、豆类、全谷物和富含Omega-3脂肪酸的健康脂肪，包括坚果、种子和鱼类。

妊娠期糖尿病的管理

1. 改变生活方式是妊娠糖尿病（GDM）管理的重要组成部分，对于许多人来说，这可能就足够了。必要时可通过胰岛素治疗以实现血糖目标。

2. 胰岛素是治疗妊娠糖尿病（GDM）高血糖的首选药物。二甲双胍和格列本脲，无论是单独使用还是联合使用，都不应作为一线药物，因为这两种药物都会通过胎盘进入胎儿体内。其他口服和非胰岛素注射降糖药物缺乏长期安全性数据。

3. 当二甲双胍用于治疗多囊卵巢综合症和促排卵时，应在孕期的前三个月结束时停止使用。

4. 对GDM孕妇进行远程健康管理和线下就诊检查可以改善妊娠结局。

生活方式和行为管理

● 医学营养疗法

GDM 的医学营养治疗是由孕妇和熟悉 GDM 管理的营养师共同制定的个性化营养计划。根据 2009 年美国国家医学院（National Academy of Medicine）的建议，食物计划应提供足够的热量摄入，以促进胎儿/新生儿和产妇的健康，实现血糖目标，并促进适当的体重增加。建议所有孕妇的膳食参考摄入量为至少175g碳水化合物（占2000卡路里饮食的 35%）、至少71g蛋白质和28g纤维。营养计划应强调单不饱和脂肪和多不饱和脂肪（如Omega-3），同时限制饱和脂肪，避免反式脂肪。

与糖尿病患者的所有营养治疗一样，碳水化合物的量和种类会影响血糖水平。推广更优质、营养更丰富的碳水化合物可控制空腹/餐后血糖，降低游离脂肪酸，改善胰岛素作用，对血管有益，并可减少婴儿过多的脂肪。

● 体力活动

一项系统性研究表明，通过运动干预，血糖结果有所改善，开始使用胰岛素的需求或胰岛素剂量需求也有所减少。有效运动的类型（有氧运动、阻力运动或两者兼有）和运动持续时间（20-50分钟/天，2-7天/周，中等强度）存在异质性。

孕前Ⅰ型和Ⅱ型糖尿病管理

1. 对于孕前Ⅰ型糖尿病管理孕妇，孕期应使用胰岛素治疗；对于孕前Ⅱ型糖尿病的孕妇，同样推荐胰岛素作为治疗的首选药物。

2. 每日多次注射或胰岛素泵技术均可用于妊娠合并Ⅰ型糖尿病。

子痫前期和阿司匹林

孕前患有Ⅰ型或Ⅱ型糖尿病的孕妇应在孕期12-16周时开始服用小剂量阿司匹林（100-150mg/d），以降低先兆子痫的风险。

怀孕和药物方面的考虑

1. 当血压水平高于140/90 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）开始治疗与发展至重度高血压才治疗相比可改善妊娠结局，且不会增加小于胎龄儿的风险。关于最佳下限的数据有限，但血压＜90/60 mmHg 时应停止降压治疗。建议将血压目标值设定为 110-135/85 mmHg，以降低产妇高血压加快进展的风险。

2. 在受孕前应停止使用对怀孕可能有害的药物（如 ACE 抑制剂、血管紧张素受体阻滞剂、他汀类药物），对于有性生活但未采取可靠避孕措施的育龄期女性，应避免使用这些药物。

产后护理

1. 产后胰岛素抵抗水平会急剧下降，因此需要对胰岛素需求量进行评估和调整，因为产后最初几天的胰岛素需求量通常只有孕前需求量的一半左右。

2. 建议指导所有合并糖尿病的育龄期女性有效避孕和计划妊娠。

3. 对有GDM史的产妇，在产后4～12周实行75g OGTT筛查糖尿病前期和糖尿病，诊断标准参照非孕期人群。

4. 超重/肥胖并有 GDM 病史的人如果被发现患有糖尿病前期，应进行生活方式干预和/或使用二甲双胍来预防糖尿病。

5. 建议所有糖尿病和有GDM史的产妇进行母乳喂养，母乳喂养有多种益处，包括降低日后罹患Ⅱ型糖尿病的风险。

6. 有 GDM 病史的人应该每 1-3 年接受一次Ⅱ型糖尿病或糖尿病前期的终生筛查。

7. 有 GDM 病史的个体应进行孕前糖尿病筛查和孕前保健，以识别和治疗高血 糖症并预防胎儿先天性畸形。

8. 产后护理应包括社会心理评估和自我护理支持。