「心肺复苏」时呼吸机最好这样设置！

你是否也遇到过类似临床场景：「正紧张心肺复苏，赶过来的同事立即说道：你这样不行的，赶紧把呼吸机断开，呼吸机不靠谱，乱吹气，接球囊手动捏最靠谱最有效」。很熟悉的画面吧，CPR 时手动捏球囊是不是最安全有效不确定，确定的是，明天你手会酸得不行。

一

捏球囊比呼吸机更安全有效？

球囊通气虽有使用简便、快速，可在短时间内建立有效通气等优点，但别忽视 CPR 时球囊存在的普遍性问题：球囊通气连续性差，无法长时间提供稳定的呼吸支持；抢救时因处于紧急状态，总会不由自主习惯性给予高通气频率及高潮气量，引起过度通气（每回复查血气基本都是呼碱，过度通气得一塌糊涂）；球囊通气存在通气参数的不确定性（你不能确定每回捏进去多少潮气量，吸气时间是多少等）。

而呼吸机因具有稳定性、可持续性、可控制性等临床优势，同时又可解放医护人员的双手，在 CPR 时的地位愈发重要。同时已有众多临床病例和研究报告显示，在实施胸外按压同时给予有效机械通气可显著提高复苏成功率。

而我们应思考的是如何对呼吸机参数进行特殊调整，以便达到良好通气。

二

通气模式选哪种？

目前临床上 CPR 最常用的通气方式是容控模式，但 CPR 时可导致气道压增高，而已有研究显示 VCV 模式时压力升高更为明显，气压伤风险增加。

再者，抢救时因精神高度紧张，容易忽略上调压力报警上限（大部分呼吸机默认压力报警上限常为 40 cmH₂O），而 CPR 时可达 60 cmH₂O。此时如选容控模式，气道压易超过高压报警上限，呼吸机会自动将呼气阀打开，切换为呼气，导致通气量不足。

虽压控模式在临床上也应用较广泛，但因 CPR 时气道压力可剧烈变化，如按常规设置来预设压力则难以保证有效通气量，同样会导致通气不足。而如靠调高压力来保证通气量则增加气压伤风险。所以，压控模式在 CPR 时应用较少。

笔者倾向推荐 PRVC 模式，因其是一种自适应压力控制的智能模式，以预设潮气量为目标，不断自动调整压力，以最低吸气压达到目标潮气量。也就是当气道阻力或肺顺应性等呼吸力学发生变化时，压力将会自动调整以达到所需的潮气量。这样的原理正好克服 CPR 时所致的人机不协调。亦有临床研究显示该模式在 CPR 中可提高心肺复苏成功率 ^[1]。故该模式更适合 CPR 中复杂多变的呼吸力学特征。

因此，推荐通气模式为：PRVC 模式。

三

VT 设多少？

目前基于持续性胸外按压实施下的机械通气，因呼吸力学复杂多变，最佳的 VT 值尚不确定。

确定的是，VT 过高可导致胸内压升高，回心血流减少，CO 下降，增加组织无氧代谢，降低心搏骤停患者的存活率。而过度通气在心搏骤停患者的救治过程中恰恰又很常见。

因此，建议 VT 不应设置过高，能够产生肉眼可见的胸廓起伏即可，当前多项研究及指南均推荐成人 CPR 时 VT 设置范围为 6～8 mL/kg（即采取肺保护性通气策略），认为小潮气量可降低肺损伤，亦可有效清除 CO₂。

另也有动物研究指出如采用超小潮气量（2～3 mL/kg）高频率通气 ^[2]，可显著降低气道压。

因此，推荐 VT：6～8 mL/kg。

四

通气频率设多少？

2015 年美国心脏协会心肺复苏与心血管急救指南推荐，如高级气道已建立，则不再采用按压与通气比 30:2，推荐简化为呼吸 1 次/6 s（即通气频率为 10 次/min），2020 AHA 指南仍然建议高级气道一旦建立，在 CPR 的同时只需提供 10 次/min 的通气频率，且毋需中断按压来同步通气。

之所以认为在 CPR 过程中设置相对低通气频率是合理的，主要是由于胸部按压时所产生的心输出量仅为正常的 10%～15%，肺循环的灌注明显减少，此时应强调肺泡通气量与肺血流相适应，争取合理 V/Q。因而，维持相对低通气频率是为维持正常通气血流比 ^[3]。

另外，早在 2004 年发表的一项研究就已引起临床医生对 CPR 时过度通气的重视与担忧。该研究显示，13 例患者进行 CPR 时平均通气频率高达（30.0 ± 3.2）次/min，结果无一人幸存 ^[4]。

因此，推荐通气频率：10 次/分。

五

触发灵敏度怎么设？

胸外按压会导致气道内气体流速或者压力变化，一旦达到吸气触发阈值，则会引起误触发。为避免在按压过程中频繁导致的误触发，导致通气频率过快，造成过度通气，影响复苏效果。此时应将触发的功能关闭。

如部分呼吸机无此功能，则应将触发调整为压力触发，并将压力触发值设定为最大，即 -20 cmH₂O，以便尽可能减少误触发。

因此，推荐关闭触发功能键。

六

最佳 PEEP 是多少？

CPR 时对于最佳 PEEP 的设置，差异较大。既往认为在常规机械通气中施加一定水平的 PEEP 可通过增加功能残气量、维持肺泡的开放从而改善氧合，亦可减少肺「容积伤」、「剪切伤」的发生。

然而，我们不应该忽视随着 PEEP 的增加往往伴随着胸腔内压的上升、回心血量的下降，同时还因间接增加颅内压，导致脑灌注压下降，从而影响复苏成功率。

鉴于此，目前建议在 CPR 过程中将 PEEP 设置为 0，然而，最佳 PEEP 仍然需要进行更充分的研究。

因此，推荐 PEEP：零。

七

氧浓度调多少？

持续性缺氧会引起不可逆性细胞损伤及组织器官功能障碍，而使得动脉血氧含量最大化的重要方法则是尽可能吸入较多氧。

部分同行会误认为吸入过高氧浓度会对机体产生损害，但需注意的是 CPR 时心输出量明显降低，尽管吸入高浓度氧气，根据氧输送公式推断，整体氧输送仍远低正常范围，组织线粒体内氧分压仍不会升高 ^[5]，因而并不会出现所谓的氧中毒。

2020 AHA 建议在 CPR 中使用最高可能的吸入氧浓度，且在 2021 年关于 CPR 和 ECC 建议的国际共识中得到了认可 ^[6]。在一项纳入所有研究（人类临床研究、动物研究及使用模拟模型的研究）的综述里，其同样认为心肺复苏期间必须保证吸入高浓度氧 ^[7]。因此，目前绝大多数学者认为在 CPR 时应给予最高氧浓度吸入，即纯氧。   

因此，推荐 FiO₂：100%。

八

压力报警上限怎么设？

如上文所述，一般状况下，大部分呼吸机高压报警上限约为 40 cmH₂O，气道压超过此水平便会出现呼吸机报警，并自动开放呼气阀泄气，造成潮气量缺乏，且只要存在按压就会发出持续低潮气量和高压报警，呼吸机便无法正常工作。

在这种反复震荡的高压作用下，如果报警设置过高，存在气压伤风险；如果报警设置过低，影响心肺复苏时的通气效果。目前国外临床研究监测按压时平均吸气压力峰值为（40 ± 13）cmH₂O^[8]，建议将峰压报警值增加到 60 cmH₂O^[9]。我国学者同样认为 60 cm H₂O 是属于安全的 ^[10]。

因此，推荐压力报警上限：60 cmH₂O。

九

方波还是递减波？

有研究认为给予心肺复苏通气时，如将呼吸机吸气流速模式设为递减波，在降低气道峰压、食道压、平均气道阻力等方面明显优于方波模式 ^[11]，显著改善呼吸力学指标，从而降低气道发生损伤可能性以及减少触发机械通气中发生高压报警的概率。

此外，给予递减波还可将肺部顺应性提高，对其治疗存在有利作用。

因此，推荐吸气流速模式：减速波。

十

小结

心肺复苏时通气的问题，始终是个难题，主要表现在心脏骤停后呼吸系统顺应性下降，胸外按压中呼吸系统又有其特殊的呼吸力学变化，而常规呼吸机通气模式下与持续性胸外按压之间难以实现协调一致。故机械通气应不同于传统常规设置方法，当我们对呼吸机参数进行特殊调整后，则可达到良好通气效果。

本文作者：海南医学院附属琼海市人民医院 李达仕

参考文献：

[1] 庄载受，梁艳，薛盛东，等. 压力调节容量控制通气模式在心肺复苏中的临床疗效观察 ［J］. 中华重症医学电子杂志，2017，3（1）：55-59.

[2] Ruemmler R, Ziebart A, Moellmann C,et al. Ultralow tidal volume ventilation-A novel and effective ventilation strategy during experimental cardiopulmonary resuscitation [J].Resuscitation,2018,132:56-62.

[3] Newell C, Grier S, Soar J. Airway and ventilation management during cardiopulmona-ry resuscitation and after successful resuscitation[J].Crit Care, 2018 22(1):190.

[4] Aufderheide TP,Sigurdsson G, Pirrallo RG, et al.Hyperventilationinduced hypotension  during cardiopulmonary resuscitation[J].Circulation,2004,109(16):1960-1965.

[5] Neumar RW.Optimal oxygenation during and after cardiopulmonary resuscitation[J].Cu-rr Opin Crit Care,2011,17(3):236-240.

[6] Wyckoff MH,Singletary EM, Soar J,et al. 2021 International Consensus on Cardiopulm-onary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Science With Treatment Rec-ommendations: Summary From the Basic Life Support; Advanced Life Support; Neon-atal Life Support; Education, Implementation, and Teams First aid Task Forces; and the COVID-19 Working Group[J].Resuscitation,2021,169:229-311.

[7] Orso D,Vetrugno L, Federici N, et al. Mechanical Ventilation Management During Me-chanical Chest Compressions. Respir Care, 2021, 66(2): 334-346.

[8] Du C, Kalmar AF, Monsieurs KG, et al. Chest chatelet compressions during ventilation in out-of-hospital cardiac arrest cause reversed airflow [J]. Resuscitation 2018,129:97-102.

[9] Sahu AK,Timilsina G,Mathew R,et al Six-dial Strategy Mechanical Ventilation during C-ardiopulmonary Resuscitation[J].Indian J Crit Care Med,2020,24(6):487-489.

[10] 罗建宇. 心肺复苏持续胸外心脏按压时呼吸机潮气量与气道高压报警值设置的研究 [J]. 中华危重病急救医学，2013，25(2)：102-105.

[11] 胡杰英，郑则广，陆浩南，等. 无创正压通气回路中测压管内冷凝液对志愿者人机同步的影响 [J]. 中华结核和呼吸杂志,2016,39(9):704-708.