22岁患慢阻肺？这个病例一辈子只能遇到一次

10个问题，学习麻省医学院的诊断思路。

病例简介

患者22岁，女性，居住地为美国和欧洲，精通英语和西班牙语（不知道NEJM写这个是要表达什么），是欧洲一所大学的本科生。现就诊于麻省大学医学院。

主诉：

胸痛6周伴活动后呼吸困难，咳嗽1周。

现病史：

6周前，间断胸痛，疼痛剧烈，疼痛处触诊可诱发疼痛，没有其他明确诱因，爬楼梯则严重喘息。

查体：右肺尖呼吸音低；

急诊心电图：正常；

胸片：右上肺先天性肺气肿，没有气胸；

血液检查：无α1-抗胰蛋白酶缺乏；

经胸心脏彩超：右心室扩张和肥大，轻度肺动脉高压和动脉导管未闭（程度轻）。

口服医生开的布洛芬不能缓解疼痛，既然在家疼，在医院也疼，并且在国外看急诊会破产，患者选择回家疼（虽然胸疼，但是有父母疼）。近1周咳痰，痰液清，后变为深黄色，1天前痰中带血。病程中有腹泻，没有发热、畏寒、体重下降、呕吐、腹痛。

既往史：

患者的既往史可以写一部长篇小说，和林黛玉一模一样，聪明绝顶，体弱多病，我终于明白作者为什么要写病人精通英语和西班牙语了，估计是看过《红楼梦》的，似乎在暗示着什么，我们拭目以待。

①出生后2月，患细支气管炎。从此之后，反复喘息、发绀，反复住院。

②2岁时，进行了右上叶切除术，动脉导管未闭的线圈栓塞术以及右中叶活检。当时的肺标本组织病理学检查：

右上叶、中叶肺气肿（图1A）。

外周肺气肿区域的细支气管数量不成比例降低（相对于肺血管的数量），并且中央支气管有粘液栓塞可能会阻塞支气管（图1B）。

肺门的中央支气管有粘液栓，导致部分支气管管腔阻塞，但支气管软骨的数量和轮廓却正常（图1C）。没有发现肺动脉高压相关病理改变。

没有缩窄性细支气管炎的证据。

图1

③6岁时，自发性气胸。曾行马凡综合征基因检测：阴性。

④接下来的16年，活动后呼吸困难逐渐加重，运动耐受力逐渐下降。

⑤ 有抑郁症病史，药物治疗包括舍曲林和根据需要吸入沙丁胺醇 。心情不好就吸一口沙丁胺醇 ，顿时林黛玉变贾宝玉（happy），我又学到了一招。

个人史及家族史：

这一家人，真的太难了。

足月妊娠，剖宫产分娩的体重为3175g。无过敏史。没有喝酒、抽烟或使用违禁药物（再抽烟么，怕是没有机会去麻省医院看病了）。她的弟弟患有癫痫病和发育迟缓。母亲有轻度的关节过度活动综合征，反复发作的支气管炎、高血压危象、水肿。父亲健康。患者的外祖母患有关节疼痛和哮喘，有几个兄弟姐妹在婴儿期早逝。

查体：

体温 37.1°C，脉搏 82次/分，血压 116/72mmHg，呼吸 18 次/分，吸入空气下氧饱和度 92%，身材苗条（身高169厘米，体重47.7公斤，体重指数16.7）。口周蓝色。无杵状指。双肺无干湿性啰音。心律正常，没有杂音。手和手臂的关节过度活动。其余检查正常。

辅助检查：惨不忍睹。

肺功能：FEV1占预计值的23%（极重度下降），FVC占预计值的45%，FEV1/FVC=44%（阻塞性通气功能障碍），肺总量占预计值的108%，残气量占65%，一氧化氮弥散量占预计值的26%（弥散功能重度下降）。

经胸心脏彩超：右心房、右心室和下腔静脉扩张；估测右心室收缩压为65mmHg；主动脉瓣异常增厚并脱垂，主动脉瓣中度反流；还发现了提示缩窄性心包炎的表现，包括间隔反弹和二尖瓣跨呼吸变化。

胸部CT如下图。

图2

初步处理：

泼尼松 +阿莫西林- 克拉维酸 ，完善检查。为什么要用 泼尼松 ？看来外国人讨厌 氨茶碱 ，青睐激素。

接下来，我们将通过10个问题，学习麻省医学院的诊断思路，和你一起找出病因！

问题1： 胸部CT显示肺气肿还是肺大泡？

A.肺气肿B.肺大泡

两者都有，胸部CT显示：

①肺气肿；②多发的肺尖肺大泡；③肺实质空气潴留；④右上叶切除术后改变，右上叶支气管残根；⑤肺动脉增宽。

问题2： 患者肺功能FEV1/FVC=44%（阻塞性通气功能障碍）， 能否诊断慢性阻塞性肺疾病？

A.可以B.不可以

诊断慢阻肺需要三个条件：第一，FEV1/FVC<70%；第二，上述指标是吸入支气管扩张剂之后测量的；第三，排除其他引起阻塞性通气功能障碍的疾病。

该患者最多满足前面两个指标， 而且患者年轻，不能随便诊断慢阻肺。

问题3： 常见的引起阻塞性通气功能障碍的疾病，有哪些？

A.哮喘B.支气管扩张C.肺结核D.弥漫性泛细支气管炎

患者无发作性喘息，哮喘可以基本排除。CT无明显支气管扩张，支扩基本排除。CT未见明显结核性病灶，结核基本排除。双肺无多发小结节，弥漫性泛细支气管炎可以排除。

问题4： 排除以上疾病，可否诊断慢阻肺？

A.可以B.不可以

假如患者诊断慢阻肺，那么其他很多问题不能用慢阻肺解释。

问题5： 患者的心脏问题（右心扩大，肺动脉高压，主动脉瓣异常增厚并脱垂，缩窄性心包炎可能），可否用慢阻肺解释？

A.可以B.不可以

慢阻肺引起的肺心病，表现为右心扩大，肺动脉高压，但是患者主动脉瓣异常增厚并脱垂，缩窄性心包炎可能，无法用慢阻肺解释。

问题6： 患者肺功能示一氧化氮弥散量占预计值的26%（弥散功能重度下降），可否用慢阻肺解释？

A.完全可以B.一般不可以

慢阻肺主要是阻塞性通气功能障碍，慢阻肺患者肺泡破坏引起肺毛细血管床减少导致弥散面积减少，也可以引起弥散功能下降，但是一般不会特别严重。患者弥散功能严重下降，需要警惕间质性肺炎。

问题7： 家族史对气胸、肺气肿的鉴别诊断，有没有意义？

A.没有价值B.有价值

气胸、肺气肿的患者，有时候家族史非常重要。

问题8： 患者肺气肿，曾有气胸，家族中有肺部疾病的病史，需要警惕什么病？

A.α1-抗胰蛋白酶缺乏症B.Birt-Hogg-Dubé（BHD）综合征

α1-抗胰蛋白酶缺乏症，此病在欧美多见，常染色体显性遗传，但患者行α1-抗胰蛋白酶检测正常，可以排除。

Birt-Hogg-Dubé（BHD）综合征，是一种常染色体显性遗传疾病，致病基因是FLCN基因，其常见特征有皮肤纤维毛囊瘤、毛盘瘤、肾脏肿瘤、肺大疱和自发性气胸等，诊断标准涉及基因检测、临床表现和家族史等。肺大疱大小不一，形状不规则，一般位于肺的基底和纵膈区，大约40％出现在胸膜表面。此病人主要为肺气肿，皮肤无纤维毛囊瘤等，不支持。

问题9：患者有肺病（弥漫性肺气肿、肺大泡）、心脏病（心脏扩大、主动脉异常、动脉导管未闭等）、身材苗条、家族中多个成员患病，需要警惕那个遗传病？

马凡综合征=麻烦综合征

常染色体显性遗传性结缔组织病，表现为：

骨骼肌肉系统：肢体细长，韧带松驰，脊柱侧弯，鸡胸等；

心血管系统：主要累及主动脉，也可引起二尖瓣脱垂等，偶见动脉导管未闭；

眼：晶体脱位或半脱位，高度近视等各种眼部疾病；

肺部表现：常有先天性肺部异常，易患气胸、脓胸或其他肺部疾病。

一般具有其中两项以上即可诊断本病。

此病人多系统损害，高度警惕这个病，但是曾行马凡综合症基因检测：阴性。

总结该患者特点如下：

自幼起病，反复呼吸困难；

肺气肿、肺大泡，病理确诊肺大泡；

心脏病变：右心扩大，肺动脉高压，主动脉瓣异常增厚并脱垂，缩窄性心包炎可能，动脉导管未闭等；

智商正常：精通两门外语；

身材苗条；

肺功能严重下降，极重度阻塞性通气功能障碍，弥散功能严重下降；

曾行马凡综合征基因检测：阴性；

行α1-抗胰蛋白酶检测正常；

家族异常：弟患有癫痫病和发育迟缓。母亲有轻度的关节过度活动综合征，反复发作的支气管炎、高血压危象、水肿。患者的外祖母患有关节疼痛和哮喘，有几个兄弟姐妹在婴儿期早逝。

问题10：患者存在手和手臂的关节过度活动。这个患者哪个疾病可能性最大？

A.α1-抗胰蛋白酶缺乏症B.囊性肺纤维化C.Birt-Hogg-Dubé（BHD）综合征D.马凡综合症E.慢阻肺

看到这，各位心里是不是已经有了答案？那么患者的最终诊断究竟是什么呢？快来参与讨论吧！