病例侧颅底进修日志25：颈静脉孔及颞下窝胆固醇肉芽肿

患者性别：男

患者年龄：70

主诉：左耳流液伴听力下降50年加重2周

简要病史：患者50年前无明显诱因出现左侧流液，无耳痛，未就诊，后出现左耳渐进性听力下降。20余年前无明显诱因出现双侧耳鸣，左侧较重，耳鸣呈持续性，蜂鸣样。2月前左侧偶有耳痛，呈一过性针刺样，伴有左侧耳周皮肤感觉异常。2周前患者自感左侧外耳道流血水，不伴耳痛，听力下降无明显加重。患者偶感面部麻木，无面瘫，无饮水呛咳，无声音嘶哑。无耸肩无力，无面瘫，无恶心,呕吐症状。患者就诊于当地医院行头颅MRI示：左侧颈静脉孔区占位。患者为求进一步治疗，今来我院就诊，门诊以“颈静脉孔区占位（左）；甲状腺癌术后"收入我科住院治疗。

    患者目前精神状态良好，体力正常，食欲正常，睡眠正常，体重无明显变化，大便正常，排尿正常。

    既往史：2008年曾于当地行“前列腺环切术”。2017年、2019年分别于当地医院行“甲状腺癌切除术”。否认肝炎、结核、疟疾等传染病史，否认高血压、心脏病病史，否认糖尿病、脑血管疾病、精神疾病病史，否认外伤史，输血史，否认药物、食物过敏史，预防接种史不详。

体格检查：双耳廓无畸形，双侧外耳道通畅，右侧鼓膜完整，标志可。左侧外耳道内血痂附着，鼓膜窥见不清。双乳突区无压痛。嗅觉检查正常，双侧瞳孔等大同圆，约3mm，对光反射灵敏。溢泪试验双侧对称。眼底检查未见异常。眼球各方向活动自如。面部痛温觉、轻触觉正常。双侧颞肌、咀嚼肌无萎缩，咀嚼动作基本对称，张口无歪斜，伸舌居中。双侧额纹、鼻唇沟对称，闭眼、鼓腮、示齿时双侧对称。左侧咽腭弓运动麻痹，悬雍垂偏左，无吞咽困难。双侧斜方肌无萎缩，双侧胸锁乳突肌无萎缩。双侧转头、耸肩对称有力。

辅助检查：

听力检查：

颞骨CT

临床诊断：颈静脉孔及颞下窝胆固醇肉芽肿（左）

治疗经过：颞下窝颈静脉孔区肿物切除，腹部脂肪取出，脂肪填塞，外耳道封闭术

耳后切口距离耳后沟1.5cm,上至耳轮脚水平，下方至乳突尖做一弧形切口。逐层切开皮肤及皮下，分离暴露乳突皮质及颧弓跟，在外耳道骨软骨交接处横断外耳道，将耳廓皮瓣向前下翻转。筛区入路开发乳突，先行乳突轮廓化，向前至鼓窦入口，显露砧骨短突，见上鼓室内暗红色肿物。继续磨除外耳道后壁，暴露肿物，见下鼓室及颈静脉孔区暗红色肿物；继续向前磨除骨质至暴露颞颌关节深面，见肿物前上界限到颞颌关节与颅中窝交界处。切开部分肿物后，见大量褐色液体流出，用吸引器吸除囊内分泌物，可见巨大囊腔，前下可达颈内动脉垂直段及水平段前方；耳蜗底转前方被肿物破坏；前上达颞下窝。用组织剪仔细分离完整切除囊壁。取腹部游离脂肪填塞术腔，外耳道封闭。

术后MR

讨论：

看别人做很简单，但这种病例，术前无病理支持，与颈内动脉紧贴着，能否尝试去做，还是有点没底。当然对于颞下窝很熟悉的专家来说，对颈内动脉及颈静脉球的把控肯定更有经验。大家看呢？