病例死亡病例讨论｜13岁少女的悲剧

患者性别：女性

患者年龄：13岁

2019年1月，因腹部肿胀和腹痛被送往医院。既往没有接受过手术，也没有服用任何药物。2018年3月，曾经有一次阴道出血，但之后没有月经出血。否认饮酒、吸毒、吸烟的行为，也没有发生性行为。家族中没有遗传性疾病的病史。

阴毛、腋毛、乳房和外阴都已发育，超声检查显示子宫未发育，双侧附件有混合性肿块。2019年1月，进行腹腔探查+右侧卵巢肿瘤切除+左侧附件切除手术。

检查

手术时观察到：子宫未发育，右侧卵巢肿瘤直径12cm，囊实性混合性肿块，表面有结节病变；左侧卵巢肿瘤直径6cm，实性肿瘤，与卵巢皮质无明显边界，表面有结节病变。双侧输卵管未见异常。盆腔和腹腔其他器官没有异常。

术后病理：（右卵巢）混合性恶性生殖细胞肿瘤，主要为无性细胞瘤及未成熟畸胎瘤II级；（左附件）混合性生殖细胞-性索-间质细胞肿瘤，其中生殖细胞成分主要为无性细胞瘤及少量性母细胞瘤。

外周血染色体核型：46,XY[20]，

临床分期：IC2期。

诊断

2019年2月行PEB 方案化疗1周期。化疗后血小板III度减低、白细胞明显增高，最高26.49×10⁹/L。骨髓穿刺诊断为急性B淋巴细胞白血病（NRAS基因突变），染色体：47,XY,+14[19].

外院治疗

• 2019年4月至7月患者于行VDLP、CAM及HD-MTX化疗，骨穿提示完全缓解。8月CT及超声提示脾重度增大（19.8*4.4cm)，复查骨穿见异型细胞增生活跃，免疫残留提示14%细胞为异常B淋巴细胞。
• 9月开始口服“曲美替尼”至2020年1月。2019年12月盆腹腔CT平扫见盆腹腔不规则软组织密度影，13.2×8.3×20.5cm,AFP18293ng/ml。考虑生殖细胞肿瘤复发。12月17日行盆腔肿物切除+脾切除+部分大网膜切除术，术后病理：(右附件及肿物）未成熟畸胎瘤(3级）；(脾）结合免疫组化染色结果符合B淋巴细胞白血病/淋巴瘤累及脾脏。
• 2019年12月至2020年3月行PEB方案化疗4周期。

2020年4月患者为进一步治疗首次入我院。入院后完善骨髓穿刺：

骨髓形态：增生I级，原粒占4.4%，原幼淋占30%。

免疫分型：9.17%为异常表型幼稚B细胞。

融合基因筛查阴性。

染色体：47，XY，+14[19]/46，XY[1]。

• 2020年4月-7月，先后VICP方案化疗3周期及HR-3方案化疗1周期。进行骨髓穿刺：骨髓形态：骨髓增生I级，原、幼淋占3.6%；免疫残留：未见异常表型幼稚细胞；染色体：47，XY，+14[20]。

•  9月行父供女（6/10相合、血型B供A）造血干细胞移植，预处理方案为TBI/IDA/Ara-C/CY/ATG-F方案。+18天白细胞植活，+24天血小板植活。+21天复查骨穿，骨髓形态及免疫残留未见异常，嵌合率为100%供者嵌合。

• +40天，CMV血症，+42天，EB病毒血症，+49天，发热，LDH升高，血红蛋白下降及DD升高，sC5b-9升高，TMA可疑(可能与CMV感染相关),期间曾出现一过性嵌合率下降至66%（+62天），患者本病无复发进展证据，后嵌合率恢复至完全嵌合（+75天）

• 11月中旬（+66天），患者出现消化道出血，多次行结肠镜检查，镜下表现为广泛分布的直径约0.5-0.8cm穿凿样溃疡，部分溃疡表面见血迹，多次行镜下止血治疗。活检标本中病毒性肠炎、TMA、PTLD等证据均不充分，考虑为某种损害性因素导致的溃疡形成且患者愈合能力较差，加强支持治疗-空肠管支持下的局部止血、MSC等治疗，患者出血停止。

• +141天，肺部多发磨玻璃影，血氧下降，支气管肺泡灌洗无感染证据，激素治疗后好转。同期 LDH大于500 总胆红素36，此后持续升高，起初考虑为GVHD或者血型转化等引起的；复查骨髓，骨髓形态及免疫残留未见异常，嵌合率为29%供者嵌合。

• 因患者前期移植合并症较多，且患者骨髓增生活跃，代偿良好，血常规白细胞计数基本正常，未进行特殊处理。+162天复查骨髓，骨髓形态及免疫残留未见异常，嵌合率为4%供者嵌合。患者出现胆红素显著升高，考虑为血型转换所致。

• +179天，患者出现消化道出血及咯血，肺CT磨玻璃影、肺泡出血，灌洗无明显感染证据，激素冲击治疗后好转。复查骨髓，骨髓形态及免疫残留未见异常，嵌合率为0%供者嵌合。

• 2021年3月底，患者死亡。

各位站友，如何分析死亡原因？移植后出现的临床现象又该如何解释？无供者嵌合，但GVHD持续存在，why?

诚邀大家讨论。