近日，美国心脏协会（AHA）发布了成人高血压患者体位性低血压的科学声明。

体位性低血压指，患者站立后3分钟内收缩压持续降低至少20 mmHg，或舒张压持续降低至少10 mmHg。

声明指出，有大量证据表明，对于大多数原发性高血压患者而言，强化降压，不会导致体位性低血压。但在潜在自主神经受损的患者中，某些类型的降压药可能会导致体位性低血压。

体位性低血压：心血管病死亡和事件的独立危险因素

相关指南建议，高血压患者应在启动或升级降压治疗前检查有无体位性低血压，并预防低血压事件。

10%的≥60岁老人有体位性低血压，≥65岁老人中增至16%~30%。有糖尿病、心力衰竭和慢性肾病的成年人中体位性低血压发生率增加，并且与肌少症和虚弱密切相关。

体位性低血压是死亡率和心血管合并症的独立危险因素。对15项队列研究的荟萃分析发现，体位性低血压患者发生心力衰竭、心房颤动、冠心病和心肌梗死的风险较高。

在许多基于人群的纵向和前瞻性研究中，体位性低血压是冠脉事件、缺血性中风、心血管疾病和无症状房颤较高风险的预测因子。因此，体位性低血压可能是一个强有力但未被充分认识的心血管病相关发病率和死亡的风险因素，尤其是老年人。

体位性低血压该不该背黑锅？

体位性低血压还与跌倒、骨折、晕厥、认知能力下降或痴呆、抑郁、虚弱和过早死亡相关。 体位性低血压是否是导致这些不良后果主要原因尚有争议。

声明称，在一些血压控制差的高血压患者中，体位性低血压常常为降压治疗受碍“背黑锅”。虽然体位性低血压一直被认为是自主神经功能障碍的一种表现，但有越来越多的研究发现，体位性低血压是高血压的常见合并症。

一方面，骨骼肌、心脏和大脑的灌注不足可能会导致进行性器官损伤，导致亚临床损伤和功能进行性下降。新出现的证据也表明，仰卧位或坐位的合并高血压，也可能是损伤和不良后果的主要驱动因素。另外，高血压和低血压的组合（即血压变异性）可能会导致临床事件。

三种机制导致体位性低血压：自主神经反射受损、血容量不足或药物不良反应

人在站立时，约300~800 cm³的液体因重力重新分配到下肢。在健康成年人中，颈动脉和右心房的压力感受器会感知到压力下降，从而产生自主反射促进多种生理反应，如交感血管收缩（α-肾上腺素能反应）、心率增加（副交感神经受抑制和β-肾上腺素能反应）以及通过内脏静脉床压缩和骨骼肌收缩增加静脉回流。

但自主神经功能受损或个体反应途径可能导致体位性低血压。某些形式的自主神经衰竭也可解释体位性低血压。但在大多数患者中，体位性低血压是自主神经反射受损、血容量不足或药物不良反应综合作用的结果。

体位性低血压应与姿势性心动过速综合征（一种与体位性心动过速相关的慢性直立性不耐受病症）区分开来。姿势性心动过速综合征是站立时心率显著增加，血压却没有下降。

白大衣效应、夜间高血压和早晨低血压，更常见体位性低血压

体位性低血压更有可能在高血压患者中观察到，部分原因是其源自2次血压测量值的差异。也就是说，用于定义体位性低血压的血压变化幅度更有可能在仰卧位血压升高的成年人中观察到。

然而，体位性低血压也与许多高血压模式相关，证据最一致的模式是白大衣效应、夜间高血压或非低血压、早晨低血压。

多项研究表明，体位性低血压与白大衣现象有关：诊室血压升高，而诊室外血压降低。

一项纳入4305例高血压患者的研究表明，7%的白大衣性高血压出现早期体位性低血压（站立 1 分钟内出现）。

另一项研究对 897名接受降压治疗的成年人（SPRINT 的一个亚组）进行了检查，结果显示 体位性低血压与白大衣效应呈正相关。

另一种常见模式是夜间非杓型血压（即睡眠时血压没有正常下降）或夜间高血压（睡眠时血压升高），这种情况在老年人中可能更为调节异常，可能反映早期的神经退行性疾病。夜间血压高于白天血压在高血压合并糖尿病的老年人中，与体位性低血压明显相关。这种模式常见表现是早晨低血压，反映了仰卧过夜时高血压导致的压力尿钠排泄，继发短暂低血容量状态。

体位性低血压或为测量误差

每个人的血压差异很大，收缩压的标准差范围为10~>20 mmHg，具体取决于所使用的设备和方法。血压越高，其变异性越大。

任何时候获得2次测量结果，都可能因随机误差而观察到符合体位性低血压标准的差异。因此，体位性低血压也有可能是测量误差。 

血压未控制时，更易体位性低血压

高血压、药物治疗和之间的关系既微妙又复杂。血压未控制时的体位性低血压比血压得到控制时更常见。

此外，在大多数原发性高血压患者中，降低血压目标似乎不会导致体位性低血压，事实上，还可能会减少体位性低血压发生率。

值得注意的是，有症状的体位性低血压患者通常被排除在高血压试验之外。尽管在 SPRINT研究中对目标收缩压 <120 mmHg 进行强化药物治疗并没有改变体位性低血压（大多数无症状）与低血压相关的住院/急诊科就诊或心动过缓的关联，强化治疗确实会增加低血压发作和晕厥的风险。

因此，需要考虑患者自主神经损伤的严重程度。虽然大多数高血压患者能够耐受强化高血压治疗并从中受益，但对严重神经源性体位性低血压患者的治疗可能需要个体化。

对社区居住的老年人进行的一项研究发现，较低的直立血压可预测跌倒，而体位性低血压的传统定义则不然，这表明，在接受治疗的高血压患者中，低直立血压可能比体位性低血压恶化更令人担忧，只要直立血压维持在大脑自动调节阈值之上，从而引发灌注不足。

β受体阻滞剂和利尿剂或与体位性低血压有关

2017 ACC/AHA推荐的一线降压药，都是体位性低血压发生风险较低的药物。另外肾素-血管紧张素系统阻滞剂+噻嗪类或钙拮抗剂的联合降压组合，体位性低血压风险也较低。

因为交感神经系统在控制对姿势变化的代偿反应中发挥着关键作用，因此损害这些代偿机制的药物与体位性低血压相关也就不足为奇。

外周α阻滞剂、β受体阻滞剂和中枢交感神经阻滞剂与体位性低血压相关。在各个类别的抗高血压药物中，β受体阻滞剂单一疗法使初始和持续体位性低血压的风险分别增加2倍和 3倍。

噻嗪类利尿剂与袢利尿剂（可能是通过诱导血管内容量减少）与体位性低血压有关。

最好从卧位到立位评估

声明指出，在清晨，机体对体位血压最为敏感，症状也往往更为严重。

评估体位性低血压的方法有很大差异。通常建议在仰卧位5~10分钟后、立位后3分钟内测量血压。

坐位到立位血压测量方案是常用的替代方法，但敏感性降低。

有研究发现，卧位到立位的体位性低血压与≥70岁成人跌倒和直立症状有关。

饱餐（尤其是高碳水化合物食品）和大量饮酒容易诱发体位性低血压。

欧美指南推荐，所有高血压患者初次就诊时应测量体位血压。

此外ACC/AHA指南还建议，应在降压治疗开始后及对老年人等高危人群的随访中评估体位性低血压。

美国自主神经科学学会推荐，患有神经退行性病变患者，如帕金森病等，应筛查体位性低血压。

美国糖尿病学会建议，糖尿病高血压患者应常规筛查体位性低血压。

成年高血压患者体位性低血压的管理包括以下几个方面：

1. 充分了解体位性低血压模式、触发因素和原因。

全天血压模式的特征和体位性低血压诱因的识别是预防和个体化治疗的关键一步。

去除加剧体位性低血压的药物，解决体位性低血压加重的因素（如贫血或血容量不足），并实施非药物策略是所有患者的一线治疗手段。

对于症状性神经源性体位性低血压，可能有必要应用药物升高直立血压。

区分引起体位性低血压原因很重要，以防加重高血压。

2. 优化药物治疗

大多数原发性高血压患者可以使用推荐的一线抗高血压药物进行治疗，而不会加重体位性低血压。此外，几乎没有证据表明，强度较低的治疗目标会减少体位性低血压。

鉴于体位性低血压与高血压之间的密切关系，停用降压药物可能会加重症状和体位性低血压风险。因此，不应立即停用一线降压药物。

防治体位性低血压首先要考虑存在潜在副作用的药物，要对处方药与非处方药全面审查。

如三环类抗抑郁剂阿米替林、曲唑酮、多巴胺类药物、中枢肌肉松弛剂替扎尼定、治疗良性前列腺增生症的坦索罗辛都是值得注意的药物。

同时重要的是，要考虑患者自主神经损伤严重程度，比如西地那非，在高血压患者中通常耐受良好，但在严重自主神经衰竭的患者中可使血压降低约30 mmHg。

因此，对于有体位性低血压的高血压患者，不应该把停降压药作为即时反应，而是应优化治疗方案。比如暂停、减量与体位性低血压相关的药物，如α受体阻滞剂、β受体阻滞剂等，或替换为更为优化类型的降压药。

此外，在更换降压药后，要注意监测，尤其是老年人，以免直立症状和跌倒的发生。

3. 使用非药物治疗手段

使用腹带或弹力绷带对腹部或下肢短时加压有助于改善体位性低血压。

此外，血容量增加也有助于减少体位性低血压。

有学者建议体位性低血压患者可通过增加钠的摄入来改善体位性低血压，但这又会加重仰卧位高血压以及增加尿钠排泄压力。

对于严重体位性低血压患者，有小样本研究显示，应用约500 ml水有助于改善站位血压。

4. 特异性药物治疗

（1）一般而言，治疗体位性低血压首选非药物手段，但对于中度至重度神经源性体位性低血压患者， 通常需要药物治疗，目前只有两种药物被批准用于治疗：米多君和屈昔多巴。

最近有Meta分析显示，米多君，而非屈昔多巴，会显著增加仰卧位高血压风险。

（2）对于合并孤立性仰卧位高血压的严重神经源性体位性低血压患者，理想的治疗手段是控制夜间高血压，减少尿钠，并改善白日（或至少清晨）体位性低血压。

夜间高血压可在睡前给予短效降压药，各种药物中只有氯沙坦减少夜间尿钠，并且较卡托普利能降低严重自主神经功能衰竭患者的仰卧位高血压。

还有小样本临床概念研究表明，头部向上倾斜，局部加热床垫并持续气道正压治疗可控制夜间高血压，减少夜尿，改善清晨体位低血压。但是要想有效，头部至少抬高12°。

（3）对于伴有间歇性低血压的高血压患者，特点是有高血压，但又经常会发生症状性血压下降事件，比如常见而未被充分认识的餐后低血压和运动后低血压。

在这些患者中，动态血压监测有利于了解平均清醒时血压、低血压事件的严重程度、频率，并依此更好制定策略，最大程度减少血压不稳定性的影响。

在难治性高血压病例中，特别当压力反射障碍被认为是主要原因时，可用胍法新和可乐定贴片。

来源：Juraschek SP, Cortez MM, Flack JM, et al. Orthostatic Hypotension in Adults With Hypertension: A Scientific Statement From the American Heart Association. Hypertension. 2024 Jan 11.

转载来源： “中国循环杂志”