走马观花：Rezum治疗良性前列腺增生

良性前列腺增生是泌尿外科常见病，特点是前列腺持续增大，属老年男性疾病，50-60岁时，影响40%的男性，90岁以上时，影响90%的男性。大部分前列腺增生病人，前列腺增大致膀胱出口梗阻BOO，出现下尿路症状LUTS。LUTS显著影响病人的生活质量，加重社会经济负担，是泌尿外科病人常见主诉。

当前前列腺增生所致LUTS的治疗包括：保守治疗（等待观察和改变生活习惯），药物治疗和外科手术。但药物治疗有时效果差，副反应明显，如体位性低血压、乏力和性功能降低。目前，外科手术仍是临床治疗的主流，且有多种选择，包括前列腺钬激光剜除，UroLift和前列腺动脉栓塞术等，经尿道前列腺切除术TURP仍是外科治疗金标准，但TURP有其局限，并发症多，再治疗率达1–2%/年。主要并发症包括：逆行射精(65%)，勃起功能障碍(10%)，尿道狭窄(7%)，尿路感染(4%)，输血(2%)，尿失禁(2%)，TURP手术需全身麻醉或脊椎麻醉，平均住院时间2天。为避免上述情况，多项微创技术获开发，作为TURP的替代治疗。

Rezum 系统是这些技术之一，由美国NxThera 公司开发，现已由波士顿科学收购，这是一项新型消融技术，2015年获美国FDA批准，用于前列腺增生的治疗。

方法

与其他微创方法（如经尿道针刺消融术和经尿道微波治疗TUMT）有所不同，Rezum系统利用水的热动力传导机制。该系统包括一个射频发生器和一次性经尿道施放器械，后者集合了一个标准4 mm 30度膀胱镜头。病人到截石位，射频流作用于电感线圏加热器，产生以水蒸汽形式的热能量。水蒸汽经尿道内器械的可收缩蒸汽针发射孔施放，作用于前列腺移行区9秒，通过热对流，蒸汽均匀弥漫于整个靶组织。针穿刺深度约10mm。水蒸汽接触体温组织时将凝结，此过程释放的热量集中作用于靶组织的细胞膜，触发细胞的即刻死亡。重叠的注射部位可重复作用于靶组织，以确保覆盖整个增生区域。生理盐水灌注即可冷却尿道，也可保证视野清晰。

Rezum系统的有效性已经镓增强的核磁共振扫描和术后组织学研究证实。两种方法均显示Rezum系统成功致靶组织细胞坏死，同时保存了周边非治疗组织的完好，说明热能量局限于前列腺移行区带。术后6个月，前列腺体积缩小平均28.9%。麻醉和镇痛药物使用依术者偏好而有不同。大部分病人只需口服镇痛药，约1/5的病人需要前列腺神经阻滞，10–20%的病人需要静脉镇痛药。

结果

自2015年FDA批准后，有关Rezum系统的数项研究得以发表，包括一项随机对照试验(RCT)，随访36个月，一项交叉试验，一项先导性试验，以及最近发表的一项回顾性研究。2016年，Dixon等进行了一项先导性试验，随访24个月，结果示，平均IPSS评分自21.7 降至9.6，最大尿流率Qmax自8.3 ml/s提高至12 ml/s，残余尿量(PVR)自78.5降至62.8 ml。

一项持续5年的RCT研究，又随访3年，结果示，平均IPSS 改善11，平均最大尿流率从9.7 ml/s 提高至13.2 ml/s，平均残余尿量自81.5 ml减少至55.1 ml (p <0.001) 。

一项交叉试验示，12个月内，平均IPSS自19.4降至8.6，平均最大尿流率自10.3 ml/s提高至16.2 ml/s ，平均残余尿量自101 ml 降至83.8 ml (p < 0.001)。此项交叉试验包含了自身对照，消除的安慰剂效应的影响，故结果可信度高。

这些研究中，IPSS, 最大尿流率和残余尿量等临床指标均有显著改善，且p < 0.001，其中IPSS 的改善最突出，平均减少值在10以上。临床指标改善在术后1月出现，所有研究中，没有新发的射精障碍，再治疗率在3%-5%不等。

大部分BPH外科治疗对射精功能有影响，上述随机对照RCT研究中，以国际勃起功能指数(IIEF-15) 和射精功能男性性健康问卷(MSHQ-EjD) 评估性功能，无性活动的病人被剔除。McVary等对从基线至1年的数据，以回归分析法进行研究，结果示，没有新的器械相关或治疗相关的勃起功能障碍。与术前相比，射精烦恼评分改善了31%，勃起功能方面，最小临床重要性差值MCID达27%。热蒸汽治疗特点可能是保留病人性功能的关键因素。

Rezum系统商业应用于临床后，一项回顾性研究包括多个医学中心的131例病人，病人入选标准因各泌尿外科医生而有差异，这些病人的前列腺大小不同（13–183 cm），有些病人接受过侵入性前列腺治疗（TURP和其他微创治疗），病人有不同的尿潴留（残余尿量0 ml-2000 ml，平均216.6 ml）。此项回顾性研究结果与之前的RCT、交叉试验和先导性研究一致，术后12个月时，平均IPSS自术前的19.5减少了9.4。结果提示LUTS症状获显著缓解。

前列腺增生病人差异如此之大的这项回顾性研究提示Rezum系统适用于各种大小的前列腺、不同程度的尿潴留，或之前接受过外科治疗的病人，Rezum系统可填补当前各种BPH治疗方法的空白，但尚需进一步临床数据验证。

优点

Rezum方法有多个优点，首先，可显著长期改善前列腺增生所致症状，各项研究中，最长随访达36个月，IPSS，最大尿流率和残余尿量和生活质量评分均有改善，且LUTS和尿流改善的同时，并不影响勃起和射精功能。

Gupta等的研究显示，与标准药物治疗相比，Rezum方法更好地改善生活质量、IPSS和前列腺体积。与非那雄胺单药治疗相比，Rezum更显著改善最大尿流率，但与多沙唑嗪单药治疗和双药治疗相比，无显著差异。

另一显著优点是Rezum可一天内完成治疗，在门诊可进行。麻醉方面，Rezum只需镇静药物，无需全麻，但在英国，Rezum治疗通过硬质膀胱镜进行，病人需要全麻，日间手术模式在英国仍待完善。

Rezum治疗时间短，平均8分钟，减少了副作用，并达充足的施治数量。与其他新型BPH治疗方法不同，Rezum系统适于前列腺中叶增生者，扩大了适用人群。理论上，Rezum没有前列腺解剖上的限制，在未来，将有证据支持对较大前列腺也有效果。当前，外科医生及研究资料建议治疗120m以下的前列腺增生。

缺点

Rezum 系统也存在不足之处，TURP术可获得前列腺标本，有机会偶发确诊前列腺癌，研究示4.1–

16.7% 的TURP 标本被诊为前列腺癌。而Rezum并不能确诊这些前列腺癌。

此外，现有排除标准限制了有些病人不能接受Rezum治疗，如尿潴留和大前列腺者。术后留置尿管依术者偏好而定，Dixon等的先导性试验示，55%的病人在排出坏死组织前需留置尿管，17%的病人在排出坏死组织后仍需留置尿管，平均留置尿管时间4.1天。当然，在这项研究中，有些病人属默认留置尿管。

有关Rezum的研究尚缺少长期随访，且上述研究由NxThera资助，有利益冲突方面的因素。

病人选择和治疗程序

与所有的外科治疗一样，病人选择非常重要，并不是所有BPH病人均适合。

上述各项研究中的适用标准：

45岁以上有症状的BPH

IPSS> 13 

最大尿流率Qmax 5 ml-15 ml/s

前列腺体积<120 cc

排除标准：

既往行前列腺侵入性治疗

残余尿量> 300 ml

PSA > 2.5 ng/ml

反复或活动性尿路感染

与其他一些方法不同，前列腺中叶增生者适于Rezum治疗。排除标准包括：既往接受前列腺手术或放射治疗者，尿潴留病史者，前列腺大于>120 cc者。术前，病人可行纤维膀胱镜检，以确定前列腺增生区域，也可行硬质膀胱镜检以了解病人清醒状态时的耐受性，前列腺超声检查以评估前列腺体积。

并发症

大部分并发症轻微，属Clavien I–II ，常见的副反应是尿痛、血尿、血精、尿急和尿路感染，多数在数周内缓解。在中期随访中，无新发并发症，未见新发勃起功能障碍。在Dixon等的先导性试验中，曾有一例病人出现持续的LUTS症状，尿细，尿频和尿潴留，记录为独立事件，在术后42天行TURP术。交叉试验中，一例病人在膀胱镜后出现尿脓毒血症，一例病人出现膀胱结石和膀胱颈挛缩。2016年发表的RCT研究中，McVary等记录了一例病人新发严重尿潴留，一例病人服用阿普唑仑致恶心呕吐入院留观过夜。

费用

在欧洲，尚无Rezum相关的效费研究。鉴于住院时间和治疗时间短，费用方面应有益处。曾有研究示，与UroLift相比，Rezum费用低，副反应小。

本文源自Rezum: a new transurethral water vapour therapy for benign prostatic hyperplasia. Jennifer Westwood, Robert Geraghty, Patrick Jones, Bhavan P. Rai and Bhaskar K. Somani等所著，Therapeutic Advances in Urology 2018