病例急性主动脉夹层准备手术，血压 160/80 mmHg，该怎么办？

54 岁的周先生，突发剧烈胸背痛，呈撕裂样，持续不缓解 1 天。结合相关病史、查体和辅助检查结果，诊断为急性主动脉夹层 Stanford A 型。

那么，对于这类患者，应如何处理？

对此，我们邀请到中国医学科学院阜外医院张晗教授带来详细的解答，另外，我们还邀请到首都医科大学附属北京安贞医院贾明教授、中国医学科学院阜外医院杜雨教授为我们带来精彩解析。

病例梳理

主诉：发作性胸背痛 1 天。

现病史：患者入院前 1 天无明显诱因突发剧烈胸背痛，呈撕裂样，持续不缓解。外院怀疑主动脉夹层，转诊于我院急诊。来诊时用药：尼卡地平 40 μg/min、乌拉地尔 10 mg/h、艾司洛尔 8,000 μg/min 静脉持续泵入。

既往史：高血压病史 10 年，未规律治疗，控制情况不详。

体格检查：

四肢血压：左上肢 115/71 mmHg，右上肢 157/79 mmHg，左下肢 165/77 mmHg，右下肢 164/73 mmHg。

患者平卧位，仍有背痛，较最重时缓解约 70%；心率 93 次/分，律齐，心肺听诊（-）；双侧足背动脉搏动对称有力。

辅助检查：如表 1、图 1 所示。

表 1 患者辅助检查结果

图 1 患者主动脉增强 CT 结果

急诊诊断：

✔ 急性主动脉夹层（Stanford A 型）

病例治疗与转归

术前药物治疗：

✔ 控制血压及心率：

艾司洛尔 9 mg/min（约 0.15 mg/kg/min）静脉泵入；

尼卡地平 10 mg 溶入 50 mL 0.9% 氯化钠注射液，以 20 mL/h（1.4 ug/kg/h）静脉泵入。

✔ 镇痛、制动及其他对症治疗。

图 2 患者血压及心率变化

急诊外科手术治疗：

次日晨于全麻低温体外循环下行部分升主动脉及主动脉弓人工血管置换术、降主动脉支架象鼻置入术、人工血管-大隐静脉-右冠状动脉旁路移植术。

图 3 患者术后增强 CT 结果

治疗心得

急性主动脉夹层是一种起病急骤、病情凶险、进展快速的急性主动脉疾病，如不进行恰当和及时的治疗，破裂的风险大、死亡率高^[1]。

主动脉夹层初步治疗的原则是有效镇痛、控制心率和血压，原则上在不影响重要脏器灌注的情况下快速把血压和心率降至尽可能低的水平，减轻主动脉剪应力，降低主动脉破裂的风险^[2,3]。

其中急性 Standford A 型主动脉夹层累及升主动脉，是发病 24 h 内死亡率最高的单病种之一，一经发现均应积极手术治疗，术前管理至关重要^[1,2]：

• 控制心率：应用 β 受体阻滞剂控制心率（伴有主动脉瓣反流表现的患者慎用）;禁忌使用 β 受体阻滞剂者，可应用非二氢呲类钙通道拮抗剂控制心率。
• 控制血压：降压药可选用尼卡地平、乌拉地尔、硝普钠、硝酸甘油等。
• 控制目标：在镇静镇痛基础上，必要时可联合应用降压药控制收缩压在 100～120 mmHg，心率 60～80 次/min，慎防血压升高导致夹层破裂。

其中，尼卡地平通过扩张中小动脉来达到快速、平稳降压目的，不易产生过度降压现象，2023 欧洲高血压学会（ESH）高血压指南、《中国高血压急症诊治规范》均推荐尼卡地平用于主动脉夹层的一线治疗^[3,4]。该患者使用尼卡地平、艾司洛尔及相关治疗后，血压、心率得到控制，顺利完成手术。

讨论

主动脉夹层是十分凶险的疾病，合理的术前管理，对于患者预后有着重要意义。杜雨教授和贾明教授就此类患者的术前血压管理进行了经验分享。

杜雨教授：临床上首先需要结合病史、辅助检查等做好主动脉夹层的诊断，避免诸如误诊为急性冠脉综合征，使用双联抗血小板治疗延误手术时机。术前血压和心率管理需要减轻血流对主动脉管壁的冲击及剪切作用，降低心室收缩期压力变化速率（dP/dt），减少破裂风险。与此同时还应关注器官灌注，避免降压本身造成器官灌注不良事件的发生。尼卡地平是治疗主动脉夹层常用的降压药物，使用过程中的个体化血压监测、滴定治疗对于术前管理十分重要。

贾明教授：血压的增高会导致破损的进展，因此降压在急性主动脉夹层患者中是一项十分重要的治疗措施。降压过程既要迅速，又要平稳，临床上推荐选择降压效应和剂量成一定比例的药物，便于把控。尼卡地平等二氢呲类钙通道拮抗剂主要作用于外周血管，没有明显的负性肌力作用，对于主动脉夹层累及冠脉，或本身心脏功能相对较差的患者，效果可能更加良好。

✩ 本文仅供医疗卫生等专业人士参考

CN-20231212-00013

内容策划：刘丹

内容审核：梁思

题图来源：图虫创意

参考文献

[1]. 中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会. Stanford A型主动脉夹层外科手术麻醉中国专家临床路径管理共识[J]. 临床麻醉学杂志,2018,34(10):1009-1013.

[2]. 中国医师协会心血管外科分会大血管外科专业委员会. 主动脉夹层诊断与治疗规范中国专家共识[J]. 中华胸心血管外科杂志,2017,33(11):641-654.

[3]. 中华急诊医学教育学院,北京市心肺脑复苏重点实验室,首都医科大学附属北京朝阳医院急诊医学临床研究中心,等. 中国高血压急症诊治规范[J]. 中国急救医学,2020,40(9):795-803.

[4]. Mancia Chairperson G, et al. 2023 ESH Guidelines for the management of arterial hypertension The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension Endorsed by the European Renal Association (ERA) and the International Society of Hypertension (ISH). J Hypertens. 2023 Jun 21.