【文献翻译】意大利结直肠外科联合会：肛裂的管理指南（2023）

为各位老师分享，我上月翻译的英文文献，来自意大利结直肠外科联合会的肛裂的管理指南（2023）。希望大家共同学习，有所收获。

首发在小马医盟平台，本次内容为转载内容。

一、摘要

导言

这些以证据为基础的指南旨在提出各成员的一致立场，包括意大利结肠直肠外科联合协会关于肛裂诊断和治疗的指南，旨在指导每位医生根据现有文献选择最佳治疗方案。

方法

由SIUCP理事会设计并责成一个专家小组制定关键问题专家小组就涉及肛裂治疗的主要专题进行了讨论，并在不同的数据库中对每个专题进行了准确的搜索，以便为问题提供基于证据的答案，并在声明中对其进行总结。专家组通过德尔菲法对所有临床问题进行了多轮讨论、专家们就每项声明达成了共识。根据 PICO 标准提出问题，并采用 GRADE 方法制定声明。

结论

对于急性肛裂患者，应在药物治疗的同时规范饮食和生活行为。在疾病的慢性阶段，局部使用

0.3%硝苯地平加1.5%利多卡因或硝酸酯类药物的保守疗法可作为一线疗法，最终配合使用具有成膜、抗炎和愈合特性的软膏(如丙酸杆菌提取物凝胶)。在一线治疗失败的情况下，手术方案（内括约肌切开术或带皮瓣的肛裂切除术）可能会以临床为指导，最终以肛门内超声和肛门测压为辅助。

关键词 

肛裂 肛门痉挛 肛门内超声 肛门测压 扩肛术 肛门括约肌切开术 肛裂切除术 SIUCP

初步声明

意大利结肠直肠病联合会成立的目的是通过采用新技术和支持科学研究来提高患者护理质量。负责制定SIUCP 指南的设计委员会由在结肠直肠疾病方面具有专长并在相关科学研究中表现突出的学会成员组成。

制定这些指南的目的是为所有医护人员和患者提供有关肛裂诊断和治疗主要内容的详细信息，从而指导医生根据现有文献选择最佳治疗方案。不过，这些指南并不强制规定具体的治疗方法，也不包括所有适当的诊断和治疗方案，因此并不排除采用其他未提及的治疗方法也能取得同样的效果。在临床实践中，具体诊断或治疗方案的最终决定应由医生根据每位患者的个体特征做出。

因此，每位医生都可以根据具体的临床病例、单个病人的情况和可用资源，在认为适当的时候偏离这些指导原则。

二、背景

肛裂是一种常见的肛门直肠疾病，在专科门诊占肛肠疾患的10%。它是肛管的椭圆形或撕裂状溃疡，从齿状线延伸至肛缘。约由80-90% 的病例单发于肛门后中线，更少见于肛门前线。前裂口在女性中发病率相对较高，常见于产后。偏离中线的裂口和多裂口被认为是不典型的，往往与以下疾病相关，包括人体免疫缺陷病毒（HIV）感染、梅毒、结核、外伤和肛周感染、牛皮癣、克罗恩病和恶性肿瘤。

肛裂通常从时间和形态上分为急性和慢性。急性肛裂出现时间少于6周，表现为浅表纵向裂口，边缘分界清楚。慢性肛裂的病程超过 6 周，表现出一种或多种慢性迹象，包括外侧的前哨痔、内侧肥大的肛乳头、凸起或堆积的边缘以及裂口底部可见集中朝向的内括约肌白色纤维素。

肛裂的发病机制尚不清楚，可能是由多种因素引起的。肛裂通常发生在干硬粪便通过或腹泻刺激肛门直肠造成创伤之后。肛直角后方造成的压力较大，这可能是后侧发生率较高的原因。有研究显示，肛裂患者的肛门张力增加，肛门后部血管血流减少，据此推测，肛裂典型的剧烈肛门疼痛导致括约肌张力增加，容易造成粘膜缺血，阻碍肛裂愈合，形成恶性循环。

典型的临床表现包括排便时出现剧烈疼痛，并在排便后持续数小时，最终伴有轻微出血。有时，尤其是女性，主诉可能是是出血而不是疼痛。无症状的肛裂应怀疑克罗恩病可能。

肛裂的诊断可通过患者的病史得到强烈提示，在大多数情况下，可通过患者左侧卧位或俯卧位用力时分开臀部直接观察到肛裂来确诊。鉴别诊断包括脓肿、血栓性外痔、肛门癌、肛门瘙痒症和各种肛门生殖器疾病。

如果肛裂不明显，在肛门直肠指检时，如果出现肛门括约肌张力过高、后中线触痛、外侧 "哨兵"皮肤标记和内侧肥大肛乳头等典型症状，则应高度怀疑肛裂。

在这种情况下，肛门镜检查并不可取，因为可能会引起明显的疼痛，而且无法充分观察到肛门脓肿。对于疑似诊断，一般应采取经验性治疗，然后再进行复查。

相反，如果诊断可疑、怀疑有脓肿或血栓性痔、多发肛裂或对药物治疗无反应的无痛肛裂，则主张在麻醉下进行检查，并最终进行活检和培养。

三、方法

意大利结肠直肠联合会理事会成立了一个专家小组，负责就肛裂诊断和治疗的主要课题提出关键问题。然后，该领域的权威专家在中心协调人的指导下 ，在不同的数据库（MEDLINE、SCOPUS、EMBASE）中对每个主题进行了精确搜索，以便为问题提供基于证据的答案，并将其总结为陈述。

搜索策略基于以下关键词组合："肛裂与诊断"、"肛裂与影像"、"肛裂与超声"、"肛裂与败血症"、"肛裂与脓肿 "、"肛裂与瘘管"、"肛裂与测压"、"肛裂与诊治"、" 肛裂与治疗"、"肛裂与纤维"、"肛裂与硝苯地平"、"肛裂与硝酸甘油"、"肛裂与地尔硫卓"、"肛裂与甲硝唑"、"肛裂与肉毒杆菌"、"肛裂与扩肛术"、"肛裂与括约肌切除术"、"肛裂与肛裂切除术"、"肛裂与皮瓣"、"肛裂与神经刺激"。

在此检索基础上，筛选出677篇论文供纳入，其中293篇被排除，这些论文包括系列病例、病例报告、致编辑的信、论文集、无摘要的研究或主题不正确的研究。在经过资格评估的384篇全文文章中，有249篇因有更高级别的证据研究而被排除。因此对135项研究进行了分析，以便为每个关键问题提供基于证据的答案。

总之，本手稿的参考文献共140条，其中包括135篇由上述研究产生的研究报告，以及 5 篇涉及肛裂流行病学、发病机 制和临床表现的文章和书籍章节。

专家组通过德尔菲法对所有临床问题进行了多轮讨论，并就每项声明达成专家共识。中央协调人汇总了每一轮得出的不同答案，并在专家小组的合作下编写了最终指南，形成了本手稿。

所有专家都参与了当前指南的制定，手稿经所有作者审阅和批准。问题是根据PICO（患者、干预、比较、结果）标准提出的，并采用GRADE（建议、评估、发展和评价分级）方法（表1）编写了声明。如果相关主题因缺乏相关研究而无法检测到证据质量，则根据专家小组的意见制定相关声明。

四、提问和发言

对于肛裂患者，哪些是适当的形态学检查？ 

– 根据现有的稀缺文献，对于典型急性肛裂患者，尤其是出现肛门疼痛和痉挛，难以进行任何肛门内检查的患者，无法推荐使用影像学检查。

– 对于非典型肛裂患者，尤其是怀疑有炎症性肠病或结肠直肠癌和肛门癌等相关病变时，结肠镜检查、肛门镜检查和肛门内超声检查等影像学检查有助于诊断（基于低质量证据的弱推荐，2C）。

– 对于药物治疗效果不佳的慢性肛裂患者，为了评估是否存在相关的隐性肛门脓毒症，可以使用肛门内超声波进行形态学评估（基于低质量证据的弱推荐，2C）。

– 对于患有慢性肛裂和疑似隐性局部脓毒症的患者，如果无法使用肛门内超声波，可考虑将磁共振成像作为替代诊断工具（专家意见） 。

通常情况下，对于典型的急性肛裂患者，影像学检查既无必要也不可取，而且在肛门疼痛剧烈并伴有内括约肌痉挛的情况下，影像学检查通常也不可行。如果是非典型性肛裂，诊断不明确和/或未来提示继发性肛裂，则需要进行造影检查。

对于50岁以上或罹患结直肠癌风险较高的肛裂和/或大量出血患者，可能需要进行影像学检查，包括内窥镜检查和经肛内超声检查，具体取决于怀疑的潜在疾病。

尤其是对药物治疗效果不佳的慢性肛裂患者，如果怀疑有隐匿性肛门脓毒症，可能需要进行经肛内超声检查，因为现有的稀少文献表明，在这些病例中，相关局部脓毒症的比例在5%到65%之间，具体取决于脓毒症是在手术过程中还是通过术前影像学评估中发现的。

早在1948年，Whitney就报告说他的一些 "隐窝炎"患者伴有肛裂。随后，Parks在1973年描述了一系列33例括约肌间脓肿患者，其中8例（24.2%）患者伴有肛裂。之后，Gupta等人报告了532例慢性肛裂患者的术中发现，其中88例（16.5%）伴有化脓性病变，包括42%的脓肿、39%的瘘管和19%的血肿。

最近，Naldini等人通过术前肛内超声对172例慢性肛裂患者进行了前瞻性评估，结果显示 117例（65%）患者伴有脓肿，91例（52.9%）患者出现括约肌间瘘，21例（12.2%）患者出现低位经括约肌瘘。

根据这些结果，作者推测慢性肛裂的持续存在可能是由于肛管内隐匿的脓毒症，肛裂慢性化可能是括约肌间瘘或低位经括约肌瘘同时存在的临床和病理表现，正如肛内超声所显示的那样。然而，在同一研究中，这些令人印象深刻的肛门内超声检查结果并未与术中结果进行比较，因此对术前肛门内超声评估结果的准确性提出了质疑。

最后，在最近一项对988例慢性肛裂患者进行手术治疗的大型系列研究中，术中发现55例（5.5%）患者伴有局部脓毒症，包括23例（42%）脓肿和32例（58%）瘘管，其中17例为括约肌间瘘管，15例为低位经括约肌瘘管。

总之，现有文献表明，肛门内超声检查可检测出相当比例的慢性肛裂患者是否存在相关的隐性脓毒症。

然而，肛裂患者伴发脓毒症的流行率以及肛门内超声对肛裂治疗的实际影响仍不清楚。

对于肛裂患者，哪些是适当的功能检查？

– 根据现有文献，对于在急性肛裂患者中使用肛门直肠测压等功能检查，目前尚无建议。通常情况下，肛门直肠生理检查不会在此时常规进行，肛裂患者括约肌痉挛的初步评估可基于临床检查（专家意见）。

– 对于药物治疗效果不佳的慢性肛裂患者，为了准确挑选出没有内括约肌张力过高的患者，可以考虑进行直肠测压评估（基于低质量证据的弱推荐，2C）。

– 虽然肛门测压比肛门直肠指检更能准确地检测肛门张力，但这种功能性检查并不总能在慢性疼痛肛裂患者身上实现。在无法进行肛门测压或无法获得肛门测压结果的情况下，通过指诊评估肛门张力可能就足够了（专家意见）。

大多数肛裂患者由于内括约肌张力过高导致肛管静息压力曲线升高，这一点已被许多学者证实并纳入疾病的发病机制。不过，也有一部分患者，尤其是前侧和侧方肛裂患者，可能显示出正常的肛管压力， 这可能反映了不同的肛裂发病机制。

对于这些患者，药物治疗失败后的手术治疗策略是一个挑战，因为内括约肌切开术和肛门扩张术可能会导致肛门张力减低，并增加术后失禁的潜在风险。因此，问题就在于是否有机会对药物治疗效果不佳的慢性肛裂患者进行术前肛门直肠测压，以便准确选择符合条件的受试者进行干扰肛门括约肌系统完整性的手术治疗。

Jones等人对连续40例慢性肛裂患者的外科医生临床检测肛门张力的能力进行了前瞻性研究，比较了肛门直肠测压与由对测压结果保密的外科医生进行的肛门直肠指诊的结果。

结果显示，肛门张力的临床评估能正确识别93%的测压计最大静息压力较高的患者，但只能检测出16%压力正常或较低的患者，阳性结果为："肛门张力正常"。临床评估的预测值为40%，阴性预测值为80%。

作者认为，外科医生识别有无肛门痉挛患者的能力较差，建议在考虑内括约肌切开术之前，有选择性地对药物治疗无效的患者进行测压检查。

同样，一项对100名慢性肛裂患者进行的回顾性研究显示，肛门直肠指诊与肛门直肠测压在检测极高肛门张力（测压时定义为平均肛门静息压>101 mmHg）方面完全一致，相反，肛门直肠指诊和肛门测压在检测正常肛门张力（定义为平均肛门静息压力介于45至85 mmHg之间）或轻度肛门张力增强（定义为平均肛门静息压力介于86至100 mmHg之间）方面存在相当大的不一致性。

根据这些结果，作者强调了肛门测压在识别术后并发症高风险患者方面的作用以及计划保留括约肌手术时的作用。

无论如何，Prohm等人在比较术前肛门测压结果为肛门静息压增高和正常的患者进行内括约肌切开术后的结果时，发现两组患者术后大便失禁的发生率没有显著差异，即使术前静息压正常的患者术后大便失禁的发生率更高（3.2%对0.7%）。

鉴于这些结果，作者虽然承认肛门测压在选择静息压降低的慢性肛裂患者时可能有用，但最终还是质疑术前肛门测压对括约肌切开术患者术后结果的影响。

总之，现有的少量文献表明，对于慢性肛裂患者，肛门直肠测压比肛门直肠指诊更能准确检测肛门张力，从而指导外科医生选择更合适的手术治疗方法。然而，术前测压对肛裂手术结果的影响仍不明确，也是争论的焦点。

急性肛裂患者的首选治疗方法是什么？

– 对于急性肛裂患者，非手术治疗应被视为一线治疗方法，而在慢性期，即保守治疗至少 6 周后仍 无效果的患者，可考虑手术治疗（基于中等质量证据的强烈建议，1B）。

– 急性肛裂患者的非手术治疗应包括温水坐浴、增加纤维和水的饮食摄入量，以获得软便（基于中等质量证据的强烈建议，1B）。

– 如果大便持续干硬，可在治疗中添加纤维补充剂和膨松剂（专家意见）。

– 对于急性肛裂患者，如果患者对日常行为和医疗处方的依从性较差，可以考虑额外使用局部括约肌松弛剂进行治疗，如钙通道阻滞剂，特别是0.3%硝苯地平加1.5%利多卡因（基于低质量证据的弱建议，2C）。

– 可考虑在急性肛裂的非手术治疗中重新纳入局部使用甲硝唑（基于低质量证据的弱推荐，2C）。

– 在疼痛控制不充分的情况下，在治疗急性肛裂时额外使用常见的镇痛药物、局部麻醉剂和具有生 热和肌肉松弛作用的软膏是合理的（专家意见）。

– 如果疼痛剧烈的急性肛裂对普通止痛药和药膏无效，可考虑在紧急情况下采用手术治疗（专家意见）

– 对于肛门括约肌张力高和痉挛的患者，通常建议使用专用塑料扩张器进行自我诱导的渐进式机械扩肛。然而，由于缺乏相关文献，目前还无法对肛裂患者的这种治疗方法提出建议。

目前有关急性肛裂治疗的认识主要来自于对Jensen SL的两项历史性研究。在第一项研究中，103名首次急性发作肛裂患者随机接受了为期3周的利多卡因软膏（33人）、氢化可的松软膏（35人）和温水坐浴并摄入未加工麸皮（35人）治疗。

结果是，无论采用哪种治疗方案，症状缓解率都相同，而与氢化可的松（82.4%）或利多卡因软膏（60%）相比，采用温水坐浴和麸皮治疗的患者治愈率更高（87%）。最近的一项随机试验对温水坐浴的具体作用进行了评估，该试验将接受或未接受坐浴治疗的患者与口服车前籽壳疗法结合起来，为期4周。

研究结果表明，温水坐浴治疗提高了患者的满意度，但并没有确定痊愈率和疼痛缓解率的显著提高。

在第二项双盲安慰剂对照试验中，Jensen SL评估了未加工麦麸每日三次，每次5g的剂量和每日三次，每次2.5g的剂量对肛裂复发率的影响。与接受麦麸2.5克治疗的患者（复发率为 60%；P小于0.01）和接受安慰剂治疗的患者（复发率为68%；P小于0.01）相比，接受麦麸5g治疗的患者（复发率为 16%）的复发率明显降低。

一项前瞻性研究表明，保守治疗后的肛裂愈合率似乎会随着症状持续时间的延长而降低。60名患者中，症状持续时间小于1个月的患者治愈率为100%，而症状持续时间大于6个月的患者治愈率为33.3%。 将141名患者与142名患者进行了对比，前者每12小时外用一次0.2%硝苯地平凝胶，持续3周； 后者外用1%利多卡因加1%醋酸氢化可的松凝胶，结果显示硝苯地平凝胶治疗患者的缓解率明显更高（95%对50%： P <0.01）。

遗憾的是，这些数据仍未在一项多中心研究中得到证实，此外，含0.2%硝苯地平的软膏目前在意大利还没有上市。

一项单中心非对照研究评估了使用0.5%硝苯地平局部治疗急性肛裂的安全性和有效性，连续8周，结果显示成功率为85.2%。然而，在治疗期间，研究人员鼓励患者进食高纤维饮食，因此提出了饮食对成功率的影响问题。

一项针对儿童急性肛裂患者的回顾性研究评估了使用0.3%硝苯地平加1.5%利多卡因软膏进行4周局部治疗的安全性和有效性，结果显示成功率为93.4%，且无副作用。

三项单中心随机对照试验研究了外用甲硝唑在治疗急性肛裂中的作用，并得出结论：在使用地尔硫卓、硝酸甘油酯或利多卡因进行局部治疗的同时，外用甲硝唑可显著提高愈合率，缩短愈合时间，降低疼痛持续时间和严重程度。

然而，这些研究在方法上存在一些局限性，其结果仍未得到完善的多中心随机对照试验的证实。

没有一项研究专门探讨了常用镇痛药、局部麻醉药和具有生热和肌肉松弛作用的软膏在非手术治疗急性肛裂中的作用。然而，在临床实践中，这些药物被广泛有效地用于治疗肛裂引起的肛门疼痛。因此，尽管缺乏证据，专家组仍认为在疼痛控制不充分的情况下使用这些药物进行辅助治疗是合理的。

最后，在临床实践中，肛门狭窄、肛门肌张力过高和肛门痉挛患者通常会被建议进行自我诱导的渐进式机械扩肛。然而，目前尚缺乏对肛裂患者采用这种治疗方法的效果进行评估的研究，因此很难提出任何中肯的建议。

慢性肛裂患者的首选治疗方法是什么？

– 对于具有典型临床表现的慢性肛裂患者（肛门疼痛剧烈，体格检查时怀疑肛门括约肌张力过高），一线治疗可采用局部应用钙通道阻滞剂或硝酸盐类药物（0.4%硝酸甘油酯）（基于中等质量证据的强烈推荐，1B）。

– 与硝酸盐相比，局部使用钙通道阻滞剂具有相似的疗效和较少的副作用。(基于中等质量证据的强烈建议，1B）。

– 对于具有典型临床表现的慢性肛裂患者，可考虑将0.3%硝苯地平外加1.5%利多卡因作为一线疗法（基于中等质量证据的弱推荐，2B）。

– 在治疗慢性肛裂时，如果肛门括约肌痉挛，可以与外用钙通道阻滞剂和硝酸盐类药物联合使用，如果肛门括约肌张力低下，则可以单独使用具有愈合功能的外用药膏（专家意见）。

– 在具有成膜、消炎和愈合特性的外用软膏中，可考虑使用丙酸杆菌提取物凝胶（PeG）（基于中等质量证据的弱推荐，2B）。

根据Cochrane对18项试验进行的mate分析、对200名慢性肛裂患者进行的多中心双盲安慰剂对照试验和系统综述，使用局部硝酸甘油治疗的治愈率约为50%。此外，至少有30%的肛裂患者会出现头痛，这也限制了治疗效果。导致多达20%的患者停止治疗。

在2013年对7项随机试验进行的系统回顾中，与外用硝酸甘油相比，外用地尔硫卓的副作用发生率较低（相对风险[RR]=0.48[0.27-0.86]），头痛发生率较低（RR= 0.39[0.24-0.66]），而愈合率（RR=1.10 [0.90-1.34]）则无差异。

在最近对17项随机试验的mate分析中，与硝酸甘油相比，外用地尔硫卓的效果更好（RR=1.16(95%CI=1.05-1.30)；I2 =18%），不良反应更少（RR = 0.13 ( 95% CI = 0.04-0.042)；I2= 87%）。与利多卡因相比，使用硝苯地平的结果相似（RR = 4.53 (95% CI = 2.99-6.86)；I2 = 28%）。在复发方面，硝苯地平优于利多卡因（RR=0.18(95%CI=0.08-0.44)；I2=31%）。尽管纳入了大量试验，但由于研究的异质性，目前的证据支持1B级建议。

一项针对110名慢性肛裂患者的双盲、随机、前瞻性试验比较了外用0.3%硝苯地平加1.5%利多卡因与外用1% 氢化可的松加1.5% 利多卡因的安全性和有效性。治疗6周后，据报道硝苯地平组的痊愈率为95%，而对照组为16%，使用硝苯地平加利多卡因治疗的患者未出现任何全身不良反应。

遗憾的是，这些结果尚未得到其他作者的证实，而且可能受到对照组使用可的松的影响。因此，根据目前的证据，只能支持弱推荐（2B）。

目前，市面上有许多具有治疗效果的外用软膏，其中包括具有润肤、保湿、消炎、抗菌和成膜特性的活性成分。总之，考虑到相关文献较少，目前还无法就这种辅助治疗方法提出有力的建议。

不过，根据专家小组的意见，使用这些产品与局部通道阻滞剂或硝酸盐联合治疗伴有肛门张力过高的慢性肛裂，以及单独治疗伴有肛门张力过低的慢性肛裂，都是有道理的。

一项针对120名慢性肛裂患者的多中心随机对照试验比较了53名使用丙酸杆菌提取物凝胶（PeG，一种具有成膜、消炎和愈合特性的产品）治疗的受试者和43名使用硝酸甘油酯（GTN）软膏治疗的受试者，结果显示两者的愈合率无明显差异（GTN组为53.5%，PeG组为56.6%：P = 0.85），但PeG组的不良反应较少。

这些结果目前的研究有一定的局限性，其结果还需要其他作者的证实。因此，只能支持弱推荐（2B）。

肉毒杆菌毒素注射对慢性肛裂患者有何作用？

– 对于慢性肛裂患者，肉毒杆菌毒素注射作为一线疗法的效果与局部硝化甘油相当（基于中等质量证据的强烈推荐，1B）。

– 对于慢性肛裂患者，在局部硝酸盐治疗不成功后，可考虑将注射肉毒杆菌毒素作为二线疗法（基于低质量证据的弱推荐，2C）。

– 肉毒杆菌毒素注射在慢性肛裂患者中的应用受到了限制，原因是该疗法的普及程度不高，而且所采用的注射方案也不尽相同（专家意见）。

根据前瞻性研究和随机对照试验，对慢性肛裂患者注射肉毒杆菌毒素与局部使用硝酸甘油和硝苯地平的效果相似，治愈率从43%到67%不等。

一项mate分析证实了这一结论，该分析还显示，与局部硝酸盐相比，肉毒杆菌毒素的不良反应发生率更低。小型前瞻性和回顾性研究表明，联合使用肉毒杆菌毒素和外用硝酸甘油，如在外用硝酸甘油治疗不成功后使用肉毒杆菌毒素作为二线疗法，可能与痊愈率的提高和症状的缓解有关，从而为以下情况提供了机会选定病例，以避免手术。

遗憾的是，肉毒杆菌毒素的剂量和注射技术在不同作者之间存在很大差异，使得各种研究在注射次数、注射剂量和注射部位上存在很大差异。

对于慢性肛裂患者，扩肛术的作用是什么？

– 如果与侧方内括约肌切开术相比，不受控制的扩肛术与较低的愈合率和较高的失禁风险相关，因此不建议采用（基于中等质量证据的强烈建议，1B）。

– 对于对药物治疗效果不佳并伴有肛门痉挛的慢性肛裂患者，气囊扩张可作为治疗选择（基于中等质量证据的弱建议，2B）

– 在与肛门张力增高相关的慢性肛裂，对于经产女性患者和既往有括约肌损伤或产伤记录的患者，气囊扩肛可能比括约肌切开术更可取（基于中等质量证据的弱推荐，2B）。

根据 Cochrane 的一篇综述，不受控制的扩肛术（手指肛门拉伸）比括约肌切开术的效果至少差三倍，而且有51%的风险会导致永久性肛门失禁。为了调节和规范扩肛，已经提出了许多技术，包括通过直径达48毫米的肛门扩张器进行有控制的括约肌扩张、使用肛门扩张器作为门诊治疗、"括约肌松解"（包括在肛管内用手指用力按压使内括约肌纤维断裂）和气压球囊扩张。

最后一种方法包括将直径40毫米、长60毫米的肛门气球插入肛管，快速充气至20磅/平方英寸（1.4atm）的压力，并在局部麻醉和轻度镇静的情况下在原位保持五分钟。

对66名接受治疗的患者进行的回顾性评估显示，痊愈率为94%，无一例肛门失禁。 对33名患者进行的前瞻性评估显示，该技术的愈合率为94%，仅有6%的轻微一过性大便失禁。在一项小型随机对照试验中，18名患者接受了气囊扩张术治疗，18名患者接受了局部硝酸甘油治疗，结果发现扩张术组的愈合率明显更高（94.5% 对38.9%），且未观察到一例术后肛门失禁病例。

随后，Renzi等人对24名接受气囊扩肛术的患者和25名接受括约肌切开术的患者进行了比较，结果显示括约肌切开术组的愈合率明显高于气囊扩肛术组（气囊扩肛术组的痊愈率（92% vs 83.3%）和失禁率（0%vs16%）均明显低于括约肌切开术组，这表明气囊扩肛术是多胎女性患者、曾有括约肌损伤或产伤记录的患者治疗对保守治疗反应不佳的慢性肛裂的首选方法。

不过，这些结果都是通过对小样本患者的分析得出的，尚未得到大样本量多中心随机对照试验的证实。因此、根据这些有限的可用数据，只能支持一个较弱的建议（2B）。

至于将扩肛作为门诊治疗方法，一项随机对照试验比较了使用软便剂和利多卡因凝胶治疗急性肛裂患者和不使用扩肛器治疗急性肛裂患者，结果显示两组患者的治愈率没有明显差异，这表明在保守治疗的基础上增加扩肛器并不会降低手术的可能性。

括约肌切开术对慢性肛裂患者有何作用？

– 对于药物治疗效果不佳并伴有肛门痉挛的慢性肛裂患者，可选择侧内括约肌切开术作为治疗方案（基于高质量证据的强烈推荐，1A）。

– 在这一患者群体中，对于无大便失禁临床主诉、既往无肛门直肠手术或外伤、既往无括约肌损伤或产伤的患者，应考虑将侧方内括约肌切开术作为首选治疗方法（基于高质量证据的强烈建议，1A）。

– 既往有大便失禁或有肛门括约肌损伤或产伤记录的患者不应接受侧内括约肌切开术（基于高质量证据的强烈建议，1A）。

– 开放式和闭合式侧方内括约肌切开术显示出相似的结果（基于高质量证据的强烈推荐，1A）。

多项随机对照试验表明，与局部硝酸盐和钙离子阻滞剂相比，肛门内括约肌切开术的愈合率更高，原因之一可能是长期药物治疗的依从性较差。此外，其他随机对照试验也证实，与肉毒杆菌毒素、手动或气动扩肛术和侧方括约肌切开术相比，侧方内括约肌切开术更具优势。

总体而言，根据这些研究，侧方内括约肌切开术的愈合率从88%到100%不等，术后大便失禁率从6%到30%不等，随访时间最长可 达6年。具体而言，括约肌切开术后肛门失禁主要表现为轻度失禁或污裤，很少表现为严重的大便失禁（液体或固体粪便）。

此外，由于括约肌切开术的切开范围和接受手术的患者特征的变异性，因此不同作者的术后失禁率也不尽相同。实际上，对药物治疗反应不佳且伴有肛门痉挛的大多 数慢性肛裂患者都可以安全地接受侧方肛门括约肌间切开术，但对于大便失禁、既往接受过肛门直肠手术以及有肛门括约肌损伤或产伤记录的患者，则不应考虑。

根据 Cochrane对5项研究（包括336名患者）的分析，在肛裂愈合方面没有统计学差异（OR1.00，95%CI，0.40-2.48）。然而在一项随机试验中，开放式技术与闭合式技术相比，开放式技术术后疼痛评分明显更高，延迟愈合率也更高。根据一项回顾性比较研究，在括约肌切开术后切除肥大的肛乳头和纤维性肛门息肉可降低排便时的疼痛和刺激感（P =0.0011）、肛门刺痛或异物感（P =0.0006）以 及肛门周围的瘙痒或潮湿感（P = 0.0008）。不过，这些结果仍未得到随机对照试验的证实。

括约肌切开术的适当延伸范围是多少？ 

– 安全的侧方内括约肌切开术应在齿状线水平以下进行（基于中等质量证据的强烈建议，1B）。

– 与延伸至齿状线的传统括约肌切开术相比，根据肛裂长度量身定制的侧方内括约肌切开术同样有效且更安全（基于高质量证据的强烈建议，1A） 。

– 在女性患者中，内括约肌切开的理想延伸范围应在肌肉的5至9毫米之间，切勿超过10毫米 （基于低质量证据的强烈建议，1C）。

内括约肌切开术最早出现于19世纪早期，在肛门后方的肛裂创面上进行，1930年由Gabriel提出，并与肛裂切除术相结合。这种技术虽然愈合率高，但经常出现 "钥匙孔 "畸形，导致多达三分之一的患者大便失禁。由于这些原因，后括约肌切开术逐渐被弃用，目前在大多数专科中心已很少采用。

侧方括约肌切开术最早由艾森纳默（Eisenhammer）于1951年提出，他在最初的描述中建议将侧方肛门内括约肌的五分之四全部切除。然而，这项技术很快就被放弃了，因为事实证明它会导致大便失禁。

1959年，Eisenhammer对这一技术进行了修订，指出在许多病例中，较小的齿状线切开更安全、更充分，从而产生了"齿状线法则"。之后，Notaras于1969年提出了皮下侧方括约肌闭合切开术，并延伸至"齿状线正上方"的技术。

侧方括约肌切开术延伸至齿状线水平，虽然比后括约肌切开术和全括约肌切开术更安全，但术后出现排便障碍的几率也不容忽视，尤其是女性患者，这可能与她们特殊的肛管构造有关。在这方面，Sultan 等人对15名接受括约肌切开术的女性进行了前瞻性内窥镜评估，结果表明，在大多数女性患者中，由于肛管较短，肛门内括约肌到齿状线的切开范围比预期的要大，这种内括约肌切开术可能会损害括约肌功能，导致肛门失禁，尤其是在有其他括约肌缺陷的情况下。

同样，在另一项内窥镜和压力测定研究中，13名接受侧方内括约肌切开术的肛门失禁患者与13名接受相同手术大便自制的对照组患者进行了比较，结果发现大便失禁与括约肌切开术的长度直接相关。

基于这些考虑和研究结果，自20世纪90年代以来，人们提出了更为保守的括约肌切开术。Pernikoff等人在对"齿状线远端"进行括约肌切开术的大型系列研究中报告，成功率为98%，长期大便失禁率为8%。

Little john等人提出了一种"量身定制"的括约肌切开术，其定义是将括约肌切开术的范围限制在肛裂的顶端，在30年间对287名患者进行的大型回顾性系列研究中，该方法取得了很高的成功率（99%），气体失禁率仅为1.4%，没有患者出现大便失禁。将传统括约肌切开术与定制括约肌切开术进行比较的两项随机对照试验大大证实了这些研究结果。

Garcea等人对65名患者进行了保守的肛门后括约肌切开术，切开肌肉不超过5毫米，平均随访6.9周，成功率为90%，气体失禁率为3.3%，液体失禁率为1.7%。

利用三维肛内超声和Wexner评分对肛门进行前瞻性评估。31名女性患者接受了内括约肌切开术，结果显示，括约肌切割少于25%的患者与切割多于25%的患者相比，尿失禁评分为0的患者比例明显更高。这些结果表明，对女性患者而言，安全的括约肌切开范围应小于括约肌总长度的25%，在研究人群中，这相当于小于1厘米的肌肉。

根据上述结果，一项前瞻性研究对32名肛门完全失禁的女性患者进行了评估，她们接受了 "最小 "侧方内括约肌切开术，切开长度约为括约肌总长度的20%，结果显示，随访12个月后，成功率达到100%，且无一例失禁情况恶化。

总之，现有文献似乎以高质量的证据证明，在慢性肛裂的手术治疗中，可采用延伸至裂口顶点的定制括约肌切开术，而非传统的括约肌切开术。此外，根据样本量较小的前瞻性研究，女性患者理想的括约肌切开术应在5至9毫米之间，切口不应超过10毫米。

对于慢性肛裂患者，肛裂切开术和肛裂切除术的作用是什么？

– 根据现有的少量文献，无法就采用单纯肛裂切开术治疗慢性肛裂提出建议。

– 在治疗与肛门内括约肌张力过高有关的慢性肛裂时，肛裂切除术不如侧方内括约肌切开术（基于高质量证据的强烈推荐，1A）。

– 对于伴有脓肿或瘘管、肛门内括约肌张力正常的慢性肛裂患者，可考虑进行肛裂切除术（基于低质量证据的弱推荐，2C）。

肛裂切开术包括切开向肛裂尾部延伸的皮下组织，最终切除残留的前哨痔。这是一种古老的手术方法，由Pelta 等人在一系列109名接受慢性肛裂手术的患者中重新采用。在这项研究中，作者使用弯钩状探针，发现从肛裂尾部延伸出一条恒定的中线皮下束。

因此，在无需进行括约肌切开术的情况下，作者在12个月的中位随访中获得了非常高的成功率（98.2%），所有患者的排便情况均无变化。

这些术中发现与其他研究结果不一致，其他研究显示，在有限比例的慢性肛裂患者中存在相关的肛瘘。此外，在该系列研究中，肛裂切除术是使用肛门手术窥器进行的，这就提出了一个问题，即窥器对肛门扩张是否会影响报告的愈合率。

无论如何，Pelta等人的研究中通过肛裂切开术获得的令人印象深刻的良好效果仍未得到其他作者的证实。因此，根据现有的少量文献，我们无法推荐使用肛裂切开术治疗慢性肛裂。

肛裂切除术包括切除纤维化的肛裂边缘、刮除肛裂底部、切除肛乳头（如果有的话）。与其他技术不同，肛裂切除术可以对肛裂进行病理学检查。由此产生的缺损可保持开放并通过继发意向愈合，或通过肛门成形术将肛周皮肤向肛管近端推进（皮肤瓣推移）。

关于单纯的肛裂切除术，尽管一些回顾性和前瞻性观察研究报告了较高的愈合率（>90%），且对肛门失禁的影响很小，但两项随机对照试验显示，就患者术后满意度和肛门失禁而言，侧方内括约肌切开术优于肛裂切除术。

同样，Cochrane协作组织的一项mate分析发现，与肛裂切除术相比，侧方内括约肌切开术的愈合率更高，术后肛门失禁的风险相似。

肛裂切除术与"化学括约肌切开术 "相结合，具有较高的愈合率（80%到100%）和较低的失禁风险。不过，由于这些研究的证据水平较低，因此应谨慎对待这些结果。值得注意的是，将肛裂切开术与肛裂床内括约肌切开术结合使用，虽然在伴有局部感染的情况下可能有用，但有三分之一的患者会有肛管“钥匙孔畸形”和“粪便污染”的并发症。

根据文献，对于伴有肛门内括约痉挛的慢性肛裂患者，应首选侧方肛门间括约肌切除术，而不是肛裂切除术。然而，对于伴有局部感染和肛门内括约肌张力正常的慢性肛裂患者，可以考虑进行肛裂切除术，以干净的伤口取代愈合能力差的组织。

即使是肛门痉挛的慢性肛裂患者，也可单独采用肛裂切除术，其理论基础是肛裂慢性化只是潜在感染的临床表现，而肛门内括约肌痉挛（如果存在）只是感染的表象。然而，上述现有文献似乎并不支持这一病因假设。

肛门皮瓣对慢性肛裂患者有何作用

– 鉴于肛门皮瓣转移术后失禁风险较低，对于慢性肛裂和括约肌切开术后失禁风险较高的患者（肛门静压较低、既往肛门手术或外伤、既往有记录的括约肌损伤或产伤），可考虑将肛门皮瓣推移作为一种替代手术选择（基于中等质量证据的弱推荐，2B）。

– 在括约肌切开术或肉毒素注射的基础上再添加皮瓣推移术，可减少术后疼痛、提高愈合率并降低术后失禁率（基于低质量证据的弱推荐，2C）。 

用皮瓣（V-Y或house皮瓣）覆盖肛裂切除术造成的缺损，肛裂愈合率高（81%-100%），失禁率低（0%-6%）。一项前瞻性随机研究比较了皮瓣（n=50）和括约肌切开术（n = 50），结果发现括约肌切开术组的大便失禁率明显更高（2.5%vs17%：P=0.01）。

根据一项系统回顾和mate分析，肛门皮瓣推移术与肛门内括约肌切开术相比，肛门失禁率明显降低（OR= 0.06，95% CI = 0.01至0.36，p = 0.002）。然而，在未愈合裂口率（OR= 2.21，95% CI=0.25至19.33，p=0.47）或伤口并发症率（OR=1.41，95% CI=0.50至4.99，p=0.51）方面，两种手术之间没有显著的统计学差异。两个程序。

三项观察性研究表明，肉毒杆菌毒素注射与皮瓣推移术相结合的愈合率为86.7%至100%，术后失禁率可忽略不计。一项随机对照试验比较了50名接受侧方内括约肌切开术的患者（第1组）和50名接受单独 V-Y皮瓣推移术的患者（第2组），以及50名接受侧方内括约肌切开术联合V-Y皮瓣推移术的患者。

在1年的随访中发现，与其他两组相比，第三组的成功率明显更高（94% vs 84% in group 1 and 48% in group 2: p = 0.001），与单独进行括约肌切开术的患者相比（2% vs 14%: p = 0.03），联合括约肌切开术和皮瓣推移术患者的失禁率明显更低（2% vs14%: p = 0.03）。这些结果表明，在括约肌切开术中加入皮瓣技术可提高愈合率，并有可能降低大便失禁率。

文献缺乏前瞻性随机研究，无法比较单纯肛裂切除术与肛裂切除术联合皮瓣推移术治疗慢性肛裂的效果。一般来说，在临床实践中，感染性肛裂患者首选单纯肛裂切除术，而非感染性肛裂患者则考虑加用皮瓣推移术。

在一系列257例慢性肛裂患者中，83%患者接受了肛裂切除术和肛门成形术联合治疗，17%的患者接受了单独的肛裂切除术，肛门成形术对治疗效果没有任何影响。此外，最近的一项回顾性研究纳入了226例未感染的后方肛裂患者，比较了182例单纯肛裂切除术和44例联合肛裂切除术及皮瓣成形术，结果显示两组患者在疼痛缓解时间、出血消失时间和愈合时间上没有差异，因此质疑了相关皮瓣技术即使在未感染的肛裂中的有效性。

不过，这些数据应得到其他学者的证实，需要更大规模的前瞻性随机研究来解决这一问题。

对于慢性肛裂患者，胫神经刺激有什么作用？

– 经皮胫神经刺激疗法可作为慢性肛裂的一种潜在替代疗法（基于低质量证据的弱推荐，2C）。

– 对于不适合手术或拒绝手术治疗的慢性肛裂患者，经皮胫神经刺激术可被视为对其他保守措施无效的一种潜在治疗选择（专家意见）

最近，胫神经调控被提议作为治疗慢性肛裂的替代性括约肌挽救疗法。虽然确切的作用机制尚未完全明确，但神经通路的激活可导致肛门灌注增加、上皮细胞和角质细胞活化、成纤维细胞和巨噬细胞迁移和胶原蛋白的沉积，从而改善和加快粘膜愈合。

为了避免手术植入骶神经调节装置，有人提出了经皮刺激胫后神经（PTNS）的方法。

少数小样本观察性研究和2项有一定局限性的随机对照试验表明，PTNS治疗慢性肛裂的效果很好，肛裂畸形愈合率较低。

一项对包括102名患者在内的5项研究进行的系统回顾估计，总复发率为19%（16/84），疼痛评分低，2个月治愈率为72%（18/25），73.6%的患者在6个月后无症状。然而，所评估的研究显示出相当大的局限性，这与样本量小、短期随访、研究设计以及神经调控技术和环境的异质性有关。

有趣的是，一项随机对照试验比较了括约肌切开术和经皮胫后神经刺激术的1年肛裂复发率，结果显示手术明显更优，括约肌切开术组和神经调节组的复发率分别为2.7%和40.7% 。鉴于此结果，专家小组选择考虑将经皮胫神经刺激术作为一种潜在的治疗方案，用于治疗对其他保守措施无效的慢性肛裂，以及不适合手术或拒绝手术治疗的患者。

五、典型肛裂的诊断和治疗算法

根据之前的陈述，可以得出一种诊断和治疗算法（图1），包括进行指南中提到的形态（肛内超声）和功能（肛门测压）检查的可能性。当然，考虑到支持采用这些检查的证据级别较低，目前的算法应视为可选项，应由单个医生根据具体临床病例和可用资源选择更合适的诊断治疗方案。

对于急性肛裂患者，应通过饮食和行为规范进行保守治疗。使用普通止痛药进行辅助治疗是合理的，而对于卫生、饮食医嘱依从性差的患者，可以考虑局部使用0.3%硝苯地平加1.5%利多卡因。在慢性病程阶段，局部使用0.3%硝苯地平加1.5%硝苯地平的保守疗法可有效缓解病情。

利多卡因或硝酸盐可作为一线治疗方法，并配合使用常见的饮食行为规范和具有成膜、消炎和愈合特性的软膏。作为替代方案，肉毒杆菌毒素注射可在经验丰富的中心进行。

如果一线治疗失败（至少治疗3周后），可考虑进行肛内超声波检查。

如果肛门内超声波检查发现局部感染 ，则建议进行手术治疗，并可考虑术前测压。如果肛门静压正常或较低，可进行肛裂切除术，最终结合肛门皮瓣推移技术；如果肛门静压较高，则可根据患者的失禁风险，将肛裂切除术和肛门皮瓣术与括约肌切开术或气动扩肛术结合使用。

如果超声波检查结果正常，则可考虑延长局部药物治疗时间，通过添加或替换肌松弛剂和愈合活性成分来调节治疗效果。如果进一步试验失败，则应进行手术治疗，并考虑术前测压。如果肛门静息压力较高，可根据患者失禁的风险情况，进行有针对性的侧方内括约肌切开术或气动扩肛术。

如果静压正常或较低，则建议进行肛裂切除术（或最终结合肛门皮瓣技术）并进行病理学检查。肛裂的组织学检查可视情况而定。最后，对于对其他保守治疗无效、不适合手术或拒绝手术治疗的未感染慢性肛裂患者，可考虑将胫神经刺激术作为一种潜在的治疗方案。

原文：The Italian Unitary Societyof Colon-proctology (SIUCP: Società Italiana Unitaria di Colonproctologia) guidelines for the management of anal fssure

译者：青岛八院 肛肠外科 杨文彬