一例实体肿瘤相关性肾病带给我们的临床思考

简要病史：今日门诊，遇到一女性患者，48岁，农民，确诊早期肺Ca4月伴双下肢浮肿就诊，先看诊疗经过…

治疗经过：

2023.8.31因双下肢浮肿就诊要求查尿

尿常规：血尿、蛋白尿

ACR400.49mg/mmol，提示大量蛋白尿

随后转往市级医院：①24h尿蛋白定量2.27g/24h；②血清轻链、抗核抗体、类风湿因子未见异常；③肾脏超声大小形态未见异常；④胸部CT提示肺结节，建议加强随诊。建议肾穿刺进一步明确肾脏情况，患者未同意，因其女儿在南京工作，选择转诊至南京某附属医院。

2023.9.5-2023.9.15南京住院情况：血常规未见明显异常，血沉：26.18mm/ h，血生化：总蛋白61.0g/ L，白蛋白38.2g/L，球蛋白22.8g/L ，24小时尿蛋白定量：尿蛋白0.500g/L，24h尿蛋白：0.900g/24h，尿常规：蛋白质：+-，潜血：1+，尿微量白蛋白+；胸部CT+上中腹+盆腔 CT 平扫示：1、右肺中叶外侧段部分实性结节，余双肺多发小结节，部分磨玻璃结节为高危结节。

患者于2023-09-06行经皮肾组织穿刺活检术，肾穿刺病理考虑为膜性肾病。肺占位经我科会诊后考虑为肺早癌，且可能是该患者膜性肾病诱因，手术指征明确，遂转入胸外科行进一步治疗。患者转入我科后，经相关术前检查未及明显手术禁忌，遂于2023-09-15行胸腔镜下右中肺叶切除术及淋巴结采样术。术中见：斜裂发育尚可，水平裂发育欠佳，结节位于右中肺叶，结节对应的胸膜表面无明显凹陷。术中切除右中肺叶。切开肺结节后，见断面呈灰白色，标记后送病理检查。后病理回报为原位腺癌伴微小浸润型腺癌。同期清扫右侧第10、11、2/4组淋巴结。

临床诊断：1、膜性肾病；2、右中肺肺原位癌伴局灶微小浸润性腺癌。

目前我们可以考虑患者诊断为：实体肿瘤相关性肾病，下面让我们来了解下相关知识

实体肿瘤相关性肾病相关知识

一、实体肿瘤相关性肾病是继发于实体器官肿瘤的肾脏疾病，肿瘤可通过直接或间接机制引起肾脏损害，包括化疗、靶向治疗及免疫治疗等，随着肿瘤肾病学研究的进展肿瘤与肾脏疾病的相关性越来越被认知。

最常见的肾病病理类型为膜性肾病，其次为微小病变、增生性肾炎、IgA肾病和局灶性肾小球硬化。发生肾损害的实体肿瘤最常见于肺癌,其次为乳腺癌、泌尿生殖系统肿瘤、胃肠道肿瘤、神经和皮肤等恶性肿瘤。

二、实体肿瘤引起肾损害的发病机制：

1.肿瘤细胞直接浸润 实体肿瘤可通过血行转移、淋巴转移或直接浸润转移至肾脏引起肾损害,通过肾血管内栓塞形成或局部肿瘤压迫引起缺血性或梗阻性肾病。

2.代谢和电解质紊乱 ①高钙血症：骨质破坏、甲状旁腺功能亢进等可导致血钙升高、尿钙增加，引起肾小管炎症细胞浸润、肾小管坏死、肾间质纤维化，多见于甲状腺癌、乳腺癌、前列腺癌、肺癌等。②高尿酸血症：常见于化疗引起的溶瘤综合征,肿瘤细胞坏死引起血尿酸水平急剧升高,尿酸沉积在肾小管引起梗阻性肾病,对肾脏有直接毒性作用,通过激活免疫反应也可导致肾损害。③低钾血症：部分肿瘤如垂体腺瘤、肾上腺皮质癌、肺癌、胰腺癌、结肠癌等可引起肾上腺皮质激素、肾素、醛固酮水平升高,导致低钾血症,长期低钾血症可引起肾小管上皮空泡变性和肾间质病变。

3、免疫反应肿瘤释放相关抗原诱导体内抗体产生抗原抗体形成免疫复合物，沉积于肾脏引起肾损害，最常见的病理类型为膜性肾病。

4、放疗、化疗、靶向药物及免疫抑制治疗抗肿瘤治疗的铂类、阿霉素类、核苷类似物等药物可引起肾小管间质损伤,放射治疗可引起放射性肾损伤。

5、营养状态肿瘤晚期患者全身器官衰竭、营养不良,有效循环血量降低,肾脏灌注减少引起肾损伤。

三、实体肿瘤患者最常见的肾病病理类型为膜性肾病，占实体肿瘤肾损害的44%～69%。最常见引起膜性肾病的恶性实体肿瘤为支气管肺癌和胃癌，其次为肾癌、前列腺癌和胸腺瘤。部分研究发现结肠癌、胰腺癌、食管癌、肝癌、乳腺癌也可发生肿瘤相关性膜性肾病。其他罕见肿瘤包括肉瘤、睾丸精原细胞癌、肾上腺神经节瘤、脊髓神经鞘瘤和颈动脉体瘤等。

实体肿瘤相关膜性肾病的发病机制包括：针对肿瘤相关抗原产生相应抗体，形成原位免疫复合物沉积在肾小球上皮下；肿瘤抗原释放入血导致抗体产生，形成循环免疫复合物，经循环到达肾小球毛细血管，还有外部因素如病毒感染、免疫紊乱等。

四、肿瘤相关性肾病诊断需符合3项标准：首先肿瘤可通过手术、化疗或其他方法完全清除后，肾病得到缓解；其次肿瘤复发可导致肾病复发；此外要在肿瘤和肾病之间确立病理生理机制，如在上皮下检测到肿瘤相关抗原抗体免疫复合物沉积等。肿瘤相关肾损害的病因复杂，治疗需首先考虑治疗其原发病。

恶性肿瘤得到有效治疗或切除后，多数肿瘤相关肾病能有一定程度的缓解，如尿蛋白减少、肾功能改善等。但需警惕肿瘤化疗、放疗、靶向药物及免疫治疗也可能对肾脏造成损伤，治疗上应注意维持水、电解质、酸碱平衡，防止低钾血症、高钙血症、高尿酸血症等。

再回头看看本例患者的转归情况

2023.10.24尿蛋白定量4.095g/L

2023.10.24血生化：白蛋白38.9g/L，肾功能正常

2023.12.25白蛋白34.4g/L，胆固醇明显偏高

2023.12.25血沉增快

2023.12.25ACR明显高于正常范围

2023.12.25仍然提示血尿、蛋白尿

2023.12.25尿蛋白定量仍然比较高

PLA2R:阴性，不支持典型原发膜性肾病

2023.12.25肿瘤标志物未见异常

讨论：患者发现早期肺癌，及时进行了手术治疗，术前肾穿刺考虑肿瘤相关性肾病，从实体肿瘤相关性肾病诊断标准来看，肿瘤相关性肾病诊断需符合3项标准：首先肿瘤可通过手术、化疗或其他方法完全清除后，肾病得到缓解；其次肿瘤复发可导致肾病复发。患者胸外科复查未见复发，目前患者术后4月，肿瘤“根除”，蛋白尿仍很多（术前术后变化不多），下肢水肿仍非常明显，针对这一例“肿瘤相关性肾病”，我们是否需要修正诊断？或者患者需要进一步的抗肿瘤治疗？@xiaospring @丁香通讯员 @丁香肾脏泌尿频道