因为夜班一个鉴别病例想起了多年前的一个病例

什么时候应该怀疑卵巢囊肿蒂扭转？

昨天夜班，跟着我的美小护搭档闲聊，突然手机响了“姐，你尽快到急诊超声这边来一下。”听出来是我们同事的哭腔，我没有过问太多，撂下手机就跑去了。到B超室就听到我们同事妈妈非常痛苦的喊叫声，简单了解一下病情：同事妈妈因耳石症头晕，高血压在内科住院治疗，今天就是回家吃饭，车上突然就说肚子疼，并且越来越厉害，疼痛难忍，急诊就到超声，我们就直接阴超看，首先，从超声屏幕下，一下子就能看到右侧卵巢一包块，无回声，边界清楚，而且我们超声科大夫测量3cm大小，盆腔也没有积液，卵巢周围血流信号也没有改变。然后交谈过程中，阿姨疼痛一直在持续，几秒钟，就会“哎呦”一下，表情非常痛苦。但是，虽然还没有来得及做妇科检查，从阴超探头放阴道来回探查见，疼痛跟触碰关系不大，那就是子宫举疼并不明显。腹部触诊，也是很平软，脐周及右下腹有压痛，但没有反跳痛。这时急诊又来电话，一位阴道出血的患者。我安慰下同事说：“阿姨这个应该不是妇科问题，这个小囊肿不会引起蒂扭转，先别担心，再请外科看一下。”同事看到超声图像至少没有发现大问题，也很理解我让我尽快去急诊吧。在急诊等另一患者超声时，同事再次打来电话，说外科医生看着也不像阑尾炎，可是妈妈非常痛苦，怎么办？我说这边忙完我就去。这时候，我的心里一直在复盘阿姨的病情，突发疼痛，还伴有呕吐一次，有卵巢囊肿，但确实很小，而且阿姨60岁了，子宫已经萎缩成2cm左右了，会不会真有扭转的可能？在这十几分钟我想到了，我8年前一病例。这个病例，我记忆深刻。我把她的病例调取过来和大家分享一下，我当时还将术中卵巢的情况拍了照片，也是为了和患者父母沟通。

这名患者10岁，小学6年级，还没有月经来潮，从现病史中我们可以看到作为村医一开始没有想到妇科这一点真的也还是理解的。并且，我们看到，其实父母也是没有想到这一层，2天前乡镇医院B超看到了“附件区囊实包块”当时是4.5*3.2cm。患者父母并没有带孩子来医院看妇科。而是继续选择给孩子输液治疗炎症，来医院就诊是因为孩子爷爷生病在内科住院，父母带孩子来医院伺候老人，顺便去的外科就诊，外科的大夫把她带到了我们科。这也是不能说一点也不怪父母吧，但是，父母作为农民，家庭责任也是早早不堪重负。孩子很瘦小，一直是弯着腰走路的，腹部触诊压痛反跳痛明显，腹肌紧张，我们当时也是考虑应该是妇科急腹症，同时担心这么小会有“卵巢恶性肿瘤”可能。选择了开腹竖切口。开始我们打了5cm的小切口，手术很顺利，术中见卵巢扭转4圈，完全坏死，但能看到少许毛发，心里也算落下石头，术中跟父母交代病情，并同意切除了患侧附件。感觉为孩子感到非常惋惜，失去了一半的生育能力。孩子当然并不知道她可能将来面对什么，只是术后很开心。我记得术后第一天，她不像其他病人那样吵着切口疼痛，她居然是入院以来第一次展现的笑脸，说“一点也不疼。”可以想象那五天来她是如何忍受疼痛的。   

仅专业人士可见

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我怎么会想到这个病例。我们可以回顾一下“卵巢囊肿蒂扭转”这一急腹症。《女性附件扭转治疗的中国专家共识( 2020 年版)》和《卵巢囊肿诊治中国专家共识（2022年版）》中提到，“卵巢囊肿蒂扭转”成年女性发生正常卵巢扭转的概率很低，仅有个别报道多囊卵巢综合征的患者。卵巢囊肿蒂扭转可发生于任何年龄段，其中以育龄期最为常见，其次为儿童期和青春期。研究发现，80%的卵巢囊肿蒂扭转为囊肿5cm以上的患者。最常见的组织学亚型为出血性囊肿、成熟性畸胎瘤和浆液性囊腺瘤。卵巢恶性肿瘤继发肿瘤蒂扭转率较低（<2%），绝经后卵巢囊肿蒂扭转率为3%～22%。那么阿姨到底会不会可能是那3%，我带着疑问再次回到病房，职业生涯遇到典型的“卵巢囊肿蒂扭转”的确实挺多，从青春期到更年期，甚至还有好友在孕期急诊手术的，但是这么幼小的和老年病人几乎是没有的，这么小的囊肿也是没有的。可能是因为我们外科医生在排除阑尾炎可能后，唯一的阳性体征指向了这个“卵巢囊肿”让同事乱了手脚。我到病房再次仔细触诊阿姨，脐周较右下腹压痛更明显，没有反跳痛，肠鸣音是弱的，急诊化验结果回示“白细胞及中性粒细胞百分比”轻度升高，给予了“山莨菪碱”肌注后有所缓解，腹痛减轻。所以，我的诊断还是大概率不是这个3%。建议在保守观察一下，有必要的话再次复查彩超做个对比彻底排除妇科问题。所以，我在想我们大夫的诊断和鉴别诊断在急腹症或者抢救病人的时候，特别能体现它的重要性，直接牵涉患者能否得到及时的救治。也往往总是在这个时候乱了心绪，可能会延误治疗。医生终身的学习必须有扎实的以课本为本的专业知识，课本针对的大概率的鉴别诊断都是最有价值和最典型的。因为我们医生大部分时间还是面对自己专业内常规的病人比较多，经常会忽略了课本里对鉴别诊断的描述，关键时刻没有用上。当然我在回顾小女孩的诊病过程中也再次学习最新的专家共识，考虑当时对于是否切除卵巢？那种情况再次遇见有没有勇气复位关腹观察？给自己又提出了新的质疑。我们医生真的是通过一个又一个的病例在不断成长，有惊无险的夜班，依然让自己收获满满。